产权改革破题医院怪圈

　　初冬时节，气候变化大，突发病人增多，于是，一个熟悉的镜头又在重复上演：全市各大三级医院人满为患，而社区医院依然冷冷清清；病人反映看病难、收费贵、服务差，医生则抱怨工作强度大、收入低、劳动价值未能充分体现。

　　近几年上海在医疗体制创新方面迈出了实质性步伐，在全国率先探索公立医疗机构投融资改革，一批体现国家和亚洲先进水平的现代化大医院和29个专业优势突出的市级临床 医疗中心的建设已经启动，梯级医疗消费模式逐步建立，医保改革取得初步成果，覆盖近700多万人群的医保体系基本形成。但由于医疗机构产权没有理顺，一个价格与医患关系的怪圈依然困扰着上海人。

　　怪圈：医患矛盾

　　如图就是这个恶性循环的怪圈：由于政府对医疗服务机构定性模糊，使得公立医院产权不明晰，政府主管部门定位不准确，定价原则欠合理。政府财政补助不足，医疗技术劳务价格背离价值，价格调整不及时等因素又直接导致在市场中求生存谋发展的公立医院产生行为偏差，引起社会公众的普遍不满。同时导致公立医院缺乏生气与活力，缺乏可持续发展的能力。从病人感受到的角度看，就是看病配药贵，态度差。

　　调查分析发现，医疗服务机构性质不清，定位不明，是这个怪圈产生的根源。公立医疗服务机构的性质是什么？1996年召开的全国卫生工作会议指出：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。”也就是说，政府应该承担其应有的责任。但在实际操作中政府对医疗机构的宏观定性与对其微观要求存在尖锐矛盾。目前，我国的医疗卫生机构主要由政府来办，而政府的投入又跟不上医疗卫生机构在市场上生存发展的需求。诸如设施设备更新改造、人才培养、医学科研攻关等等，都需要大量的、经常性的投入，政府对此却力不从心。因此客观上促使公立医疗机构将经营目标定位于创收；又由于政府对医疗卫生服务价格实行控制，以及实行的药品差价率制度，使药品加成收入成为医院主要的收入来源。公立医疗服务机构行为应是“利润最大化”，还是满足患者的“效用最大化”？是千方百计占领医疗市场，扩大医院收益，还是考虑如何为患者提供比较低廉的价格和比较优质的医疗服务？这成为公立医院院长面临的最困惑的问题。

　　怪圈的第二个环节是产权不明晰，政府主管部门功能不明确。公立医院财产的占有权、使用权、收益权、处置权界定不清晰；医院所有者、决策者、经营者、劳动者的责、权、利关系急需理清。公立医院产权界定不清，直接导致了管理上的失控，影响到医院的管理体制和管理行为。

　　接着是定价原则不尽合理。由于我国的医疗服务价格实行的是不包含折旧及工资的非成本价格，政府从政策上规定医疗服务收费低于成本(或称为“不含工资的成本”)，医院亏损部分依靠政府财政补助。财政补助名义上是补偿医疗服务人员的工资，要求医疗服务价格按照扣除财政补助(实际上扣除人员工资)定价，同时未充分考虑医疗行业高风险、高技术难度等因素，在整体上低估了医疗服务的价格水平，在价格结构上低估了技术劳务的比重。

　　然后是财政补助不足。由于沿袭计划经济下的财政补偿机制，政府采取药品价格补偿机制，结果恶化了医疗机构行为，造成管理混乱，效率低下，成本上涨和道德失范。医院的资源结构不合理，医疗事故和质量成为大问题。目前医院的医疗服务收入一般要占总收入的43%，但是这部分收入往往还不够支付成本。政府的财政补助占医院总收入的比例平均不到8%，一些大医院一般只占3%。医院为求生存求发展，自觉不自觉地依赖药品营销收入、大型设备检查收入来弥补不足，导致了一些诱导性需求和过度提供医疗服务的行为，使医疗费用大大超过社会和居民的承受能力，导致医患关系紧张，社会矛盾加深。同时，反过来又抑制了正常的社会医疗保健需求。

　　还有一个环节是市场化的医疗成本与计划性的价格标准不相匹配。本市医疗服务收费标准虽几经调高，但医院的人力成本的增长率更快，门诊挂号费、手术费、治疗费以远低于实际成本的价格收取，医疗服务实际上是亏损运转。医疗机构置身于市场经济大潮中，同时随着各行业价格改革的不断深入，其人力、设备、水、电、煤、通信等，无不以市场价格购进———医院的支出变化与社会发展同步，医院的收费标准却滞后于社会发展速度。依据现行的医疗服务价格管理形式，医疗机构必须按照政府主管部门核定的价格收费，其根据实际成本或社会需求调整价格标准的权力极其有限。

　　根据世界卫生组织对191个国家医疗制度指标评价，中国除了健康水平指标和反映性水平表现较好外，在医疗制度目标总体实现水平上表现欠佳，而筹资公平性方面名列倒数第4，总体医疗制度表现也仅排在第144位。

　　破题：产权改革

　　医疗服务定价及其配套改革，归根结底是体制问题，而核心问题就是产权问题。如果从医院到政府都清楚自己是什么，也清楚自己该干什么，那诸如医疗质量、服务态度、工作效率等问题自然会迎刃而解。

　　通过破产、股份合作制、公有民营、租赁承包、组建医疗集团、兼并、收购以及在资产评估基础上的公开出售等多种形式，实现公立医院产权制度改造，是打破怪圈的根本途径。政府则应转变职能，彻底摆脱办医者和管医者的双重身份。成立医院行业协会，将目前政府主管部门的部分职能，如医疗机构的投资、医疗价格的制定、医院科目设置、专业人员资格认证等交给行业协会去管。政府部门则主要负责筹集资金向社会公众提供基本医疗保障，在市场机制失灵和涉及社会安全的领域，如低收入人群，传染病、精神病等特殊疾病的领域直接提供医疗服务，以及公共卫生建设、制定法律法规等。

　　产权改革也包括鼓励社会多元化办医，促进医院有效竞争。在政府补偿不足，医疗技术劳务价格不到位的情况下，不妨鼓励吸收社会资金发展医疗卫生事业，推进捐赠型资金和企业、民营、外资、个人在内的多种经济成分举办非营利性医疗机构，改变目前上海公立医院占医院总数的86.8%的垄断局面。结合公立医院产权制度改革，鼓励一部分高等级医院的优质国有资本退出。只有一些有竞争力的医院进入市场，对公立医院的优势地位真正构成冲击，才能激活竞争机制；在现有基础上扩大公立医院“公办民营”的试点范围。对于部分资源配置不合理、运营管理不好、服务效率低下、区域性同类性重复明显的公立医院在总量与结构上予以调整，通过引入社会资金，平稳有序地转制为股份制、民办医院。应当指出的是，民营医院和公立医院在基本医疗保险的定点资格方面应当享受同等待遇。

　　最近，平价药房一石激起千层浪，药品价格纷纷“大跳水”，这正显示了医药分家、降低药品占医疗机构收入比重的大趋势。本来，医院收入的主渠道应当是医疗技术劳务收入，但现状是药品收入占据医疗机构业务收入的半壁江山，成为收入主渠道，有人说医院成了最大的“药店”。而医院为了增加收入，给患者多开贵药，成为病人看不起病的主要原因。所以，改革要从根本上把医院门诊药房改为药品零售企业，独立核算。切断药厂与医院或医生的利益瓜葛，医院不再享受任何特殊待遇和行政保护政策，完全按市场规律运作，让药房和医院开展良性竞争。当然，“医”“药”分家的前提之一是医疗技术劳务价格的价值回归。

　　目前上海三级、二级、一级医院的门诊挂号、诊疗费区别不大，直接引发的现象就是三级医院门庭若市，医生疲于应付，而绝大多数病人是并非需要在三级医院就诊的常见病多发病患者；基层医院却门可罗雀，浪费了有限的医疗卫生资源。随着本市人均可支配收入的不断增加和消费向多元化发展，医疗已经成为提供医疗保健、卫生服务的新型服务业，高水平的上海医院也吸引着其他省市和周边国家的患者前来就医。经济状况不同的患者对医疗需求分出了明显的层次，根据不同的消费群体拉开医疗服务的价格距离，以满足不同的医疗需求，也应列入改革的重要内容。

　　上海正处于朝着建设“亚洲一流医疗中心城市”目标迈进的新阶段，要在2004年建成一流的医疗卫生中心。改革，迫在眉睫。

　　国外公立医院产权改革

　　各国由政府举办的公立卫生服务体系大体都存在固有缺陷：服务效率低下、患者满意度下降、卫生系统人才流失、卫生服务体系漠视贫困人口、卫生资源浪费、医疗服务欺诈行为和卫生管理腐败等。他山之石可以攻玉，不妨考察一下国外公立医院产权改革的经验。

　　美国的医院从社会角度可划分为公立医院和私立医院两类，从经济学的角度可划分为营利性和非营利性两类。由于医疗卫生商品化观念的转变以及政府卫生政策的调整，迫使美国的公立医院向着私营化和营利性方面发展。这样做增强了市场活力，提高了服务效率，但也暴露出一些缺陷，突出表现在对病种的逆向选择、追求利润、医院兼并和出售过程中资产流向不明等问题上。由于营利性医院完全按照市场规则和公司制原则构建内部治理结构，政府对其完全按照企业管理的原则进行市场调控；而对非营利性医院，政府则非常强调市场监管。在美国，非营利性医院属于公益性公司，其中一些医院在组织结构的设置上都有类似营利性医院的董事会、监事会等决策和监督机构。董事会是医院最高的决策机构，通常由医院的行政管理者、医生和社区领导者的代表组成，医院董事会和行政管理者负责满足社区的需求。但由于其治理结构不是为了在市场竞争中获胜而组成的管理机构，因此存在很大缺陷，不能像营利性医院那样有效运转。因此政府非常强调对公立医院和非营利性医院的市场监管，通过医院外部的市场监督来弥补医院内部治理结构以及内部约束机制的缺陷等问题。

　　英国卫生改革中，政府不再直接向居民提供医疗服务，而是作为居民的代表，根据医院提供医疗服务的数量和质量，向医院购买服务。医院由政府的附属预算单位转变为独立核算的自治国有机构，并在一定程度上引发了医院之间的服务竞争。

　　作为独立核算的自治机构，医院的收入不再像过去那样完全来自于政府的财政预算，而是针对医院提供服务的质量和数量进行支付。与此相对应，医院在服务内容、人事管理、设备投入、资金筹措等方面拥有了更大的自主权。为了在市场竞争和供求谈判中争取主动，降低交易成本，医院之间纷纷结成医院托拉斯，在托拉斯内部进行产权融合和调整，原来医院独立的利益随着加入医院托拉斯而告终结，由托拉斯本身取而代之。作为独立的法人，医院托拉斯从制度上把原来各自独立的医院捆绑在一起，医院托拉斯成立董事会，负责医院托拉斯的监督管理工作和非政治化的经营决策等。

　　德国公立医院目前面临的主要问题是床位数和三级机构过多，效率低下，费用过高，经营状况不好。在公立医院改革方面，柏林的探索值得关注。柏林市政府决定把10家公立医院合并转制为一家有限责任公司，由政府持有100%的股份。就性质而言，这家公司属于有限责任公司，不在证券市场上市交易。有限责任公司内部实际上是一种合作伙伴关系，各组成部分没有独立的法人地位。总体来说，该公司是非营利性的，因此不用缴纳公司所得税，但其所有盈余不能分配，必须重新投入到公司建设和运营上。另外，为了分担运营风险，该公司还成立了一些营利性的附属子公司，这些公司必须照章纳税。

　　法国在经济体制上实行的是政府指导下的“混合市场经济模式”，政府允许自由定价，但对诸如电力、煤气、供水、汽油、公交、邮电、国家医院的医疗服务、药品、国有住房、出租汽车的价格和收费标准进行直接干预，就是在政府监控下的自由竞争机制。法国有一种传统观念，认为医院是一个福利机构，在规章制度和服务方式上，都以方便病人为宗旨。从医院的所有制来看，有公立私立两种，但均向病人开放，有比较合适的收费标准。如低工资的病人在住院头30天，收费限制在总费用的30%以内，多出的部分大多数由公共救济金或社会疾病基金来补贴。医院对这些经费，则拥有充分的使用权。

　　新加坡在医院保障制度方面实施保健储蓄、医疗保险和医疗福利基金三项措施，公立医院收费标准由政府定价，病房分A、B1，B2、C级四等，政府分别补贴20%、65%、80%，严格控制了医疗需求的导向。1985年，政府为改善公立医院管理不如私立医院的现状，实行“重组计划”，将卫生部直属公立医院转变为私人有限公司管理体制，卫生部派员参加公司董事会，原股权由国家卫生保健局管理，但医院则全部按私人企业管理方式管理，医院管理体制由企业管理专家担任，下设医药委员会、医院筹划委员会等。在公司化的条件下，医院拥有更大的自主权，并设置比较完备的公司治理结构，医院的社会责任与经营责任由公司董事会负责，经理对董事会负责。

　　医院作为具有法人组织结构的独立实体，不仅要遵循私营公司法经营，还要服从私营公司必须遵循的竞争法和其他商业法，医院使用资产负债表，同时模仿私营公司的财务结构转让债务和产权。这种医院重组和企业管理模式有效地提高了服务水平和服务效率，并有效地控制了医院服务费用开支，这种模式就是医院的所有权(国家所有)和经营权(私人有限公司)分离的体制。