传染病的全球化与防治传染病的国际合作

　　内容提要：从全球化的视野来看， SAR S预示着传染病和新兴传染病的全球化。回顾人类历史，我们会发现，传染病对人口数量、经济增长、技术演进、宗教、国家建设、王朝兴衰甚至文明的灭绝都有至关重要的影响。最近20多年来，由于全球人口流动的加剧、病毒出现了抗药性、生态环境遭到破坏等原因，过去已经控制的疾病如霍乱、鼠疫等开始重新出现或扩大传播范围。一些新的传染病如艾滋病(HIV/AIDS)、埃博拉病毒、军团病、禽流感和SARS等纷纷出现。本文将简要回顾最近20多年来传染病和新兴传染病全球化的原因和影响，并 对从经济增长、人口和移民、国防以及政府效率等四个方面分析传染病全球化对国家能力和国际关系的影响。由于传染病已经成为一种全球问题，防治传染病也迫切需要全球合作。本文对防治传染病的历史过程进行了简短的介绍，并根据公共产品的理论框架，提出了加强全球合作的具体建议。

　　关键词：传染病 国际合作 公共产品

　　一、 引言

　　一场突如其来的SARS忽然让人们感受到疾病对健康、经济增长甚至社会秩序的威胁。正如威廉姆.麦可尼在《瘟疫与人》中警告的那样：“才智、知识和组织都无法改变人们在面对寄生性生物入侵时的脆弱无助，自从人类出现，传染性疾病便随之出现，什么时候人类还存在，传染病就存在。传染病过去是，而且以后也一定会是影响人类历史的一个最基础的决定因素。”[①]

　　SARS对中国经济增长带来了较大的影响，对旅游、交通、餐饮等服务行业的冲击尤其严重，2003年上半年第三产业仅增长0.8%。由于近五年中国新增就业的70%左右是通过第三产业吸纳的，特别是批发和零售贸易餐饮业和社会服务业，已经成为下岗职工、农民工和隐性就业的主渠道，因此，SARS冲击使得中国所面对的就业形势更加严峻。SARS还暴露出来中国公共卫生体系存在的问题。中国曾经被称为发展中国家公共卫生的样板，但是近20年来，中国的公共卫生体系已经成为可持续发展和全面建设小康社会的“软肋”：70%的人口(44%的城市人口和90%的农村人口)未参加医疗保险、过去10年医疗费用增长了大约8-10倍、政府支出中卫生所占比例低于中等国家的平均水平。SARS进一步提醒我们问题的严重性：由于中国缺乏应对传染病的基层卫生组织，将放大疫情爆发之后对社会和经济的冲击；疾病带来贫穷，也将加剧贫富分化。随着老龄化社会的到来，公共卫生体制的潜在问题将带来巨大的隐患。[②]

　　SARS也是一次全球性的危机。在短短半年时间之内，SARS疫情已经扩散到19个国家和地区，由于发病地区是全球经济最活跃的地区之一，因此更是引起了人们的关注。美国哥伦比亚大学传染病专家赫斯蒂芬.莫尔斯说：“SARS表明我们未来可能会遇到什么。使病原体传染大量人口并扩散到全球各地的条件近年来不断发展，而且还会继续发展。”[③]从全球化的视野来看， SAR S预示着传染病和新兴传染病的全球化，这一问题将给国家安全和国际政治带来了新的挑战。回顾人类历史，我们会发现，传染病对人口数量、经济增长、技术演进、宗教、国家建设、王朝兴衰甚至文明的灭绝都有至关重要的影响。到20世纪中期，历史上曾经是被认为是绝症的天花、肺结核、鼠疫等已经被人类消灭或基本上得到了控制。但是，最近20多年来传染病似乎正在卷土重来。1992年美国的医学协会(Institute of Medicine，IOM)发表了一份引起巨大反响的报告《新兴的传染病：微生物对美国健康的威胁》。其中提到，由于全球人口流动的加剧、病毒出现了抗药性、生态环境遭到破坏等原因，过去已经控制的疾病如霍乱、鼠疫、疟疾、肺结核和白喉等开始重新出现或扩大传播范围。一些新的传染病如艾滋病(HIV/AIDS)、埃博拉病毒、军团病、禽流感和SARS等纷纷出现。[④]根据世界卫生组织的统计，在过去20多年内至少出现了30多种新的传染病。

　　本文将简要回顾最近20多年来传染病和新兴传染病全球化的原因和影响，并对从经济增长、人口和移民、国防以及政府效率等四个方面分析传染病全球化对国家能力和国际关系的影响。由于传染病已经成为一种全球问题，防治传染病也迫切需要全球合作。本文对防治传染病的历史过程进行了简短的介绍，并根据公共产品的理论框架，提出了加强全球合作的具体建议。

　　二、 传染病的全球化

　　历史学家们发现，在大部分有记载的历史中都找不到人类社会持续进步、后人的生活水平会比前人更高的观念。这其中的一个主要原因就是瘟疫的爆发。瘟疫使得人口数量无法持续增加，生产效率难以有效提高。大规模的瘟疫爆发甚至影响到历史的演进，瘟疫影响到战争的胜负、王朝的兴衰和文明的灭绝。公元542年鼠疫爆发于地中海地区，并持续了五六十年，史籍上所称的这次“查士丁尼瘟疫”在很大程度上导致了东罗马帝国的衰落。14-17世纪，黑死病肆虐欧洲长达300多年。1348-1349年，在短短的两年时间之内黑死病几乎传遍欧洲，有1/3以上的欧洲人口死于这场猝然降临的灾难。戴蒙德(Jared Diamond)在《枪炮、病菌和钢铁》一书中谈到，正是病菌而非枪炮帮助了欧洲人征服美洲。由于缺乏畜养家畜的经历，美洲人从来没有接触过许多由动物带给人类的病原体，对这些疾病完全没有抵抗能力。欧洲人给美洲带来的是一连串的瘟疫：1518-1526年天花流行，1530-1531年爆发麻疹，1546年斑疹伤寒、1558-1559年流感。据估计，95%的美洲原住民死于白人带来的疾病。如果说瘟疫毁灭了玛雅文明，可以说一点也不过分。[⑤]

　　19世纪以来尤其是到二战之后，随着细菌学、流行病学的发展、公共健康体系逐渐完善，历史上曾经是横行一时、被认为是绝症的天花、肺结核、鼠疫等已经被人类消灭或基本上得到了控制。但是，一些迹象表明，21世纪传染病可能会卷土重来。

　　首先，即使传染病在发达国家已经得到了相当有效的控制，但是在发展中国家，传染病仍然在为害人类的健康。每年全球死亡人口中大约有1/4是死于传染病。欧洲每年死于传染病的人口仅占总死亡人数的5%，但是在非洲，60%以上的死亡人口是由于染上了传染病。世界卫生组织把艾滋病、腹泻、肺结核、疟疾和呼吸道疾病(如肺炎)列为5种主要的传染病，死于这5种疾病的人数占死于传染病的总人数的90%以上。在发展中国家，死于这5种疾病的人口比例是发达国家的13倍。随着经济全球化进程的进一步发展，发展中国家的传染病将随着商品和人员的跨国界流动传播到发达国家。

　　其次，过去已经控制的疾病如霍乱、鼠疫、疟疾、肺结核和白喉等开始重新出现。1993年世界卫生组织就曾经宣布肺结核成了全球危机，因为肺结核的发病率不断上升，而且因为病毒对原有的药品产生抵抗能力，导致病人死亡比例持续增加。连美国这样的发达国家也无法幸免于难。1953年美国的肺结核病例为84300起，到1984年减少为22200起，但是从这以后肺结核病例开始以每年14%的速度不断增加。原有的一些传染病如疟疾、登革热传播的范围大大扩大。另一个值得注意的现象是，由传染性病毒和细菌感染的癌症病人人数不断增加。世界卫生组织估计15%的新增癌症病人受到传染病菌感染。

　　再次，一些“新”的传染病粉墨登场：最著名的当属艾滋病(HIV/AIDS)。2001年全世界共有大约3360多万艾滋病人，每年都会有560万人感染艾滋病，相当于每天有一万六千多人被感染。在撒哈拉以南的非洲国家，1/5到1/4的成年人为艾滋病人；1976年出现的埃博拉病毒不断肆虐刚果、加蓬、乌干达等非洲国家，这种致命病毒的感染者死亡率达到50-90%。达斯汀.霍夫曼主演的美国影片《恐怖地带》更是将这种可怕的怪病渲染得让人不寒而栗；1976年美国退伍军人协会在费城一家旅馆聚会，1个月之后就有221名与会代表和当地居民得了一种酷似肺炎的病，后来被称为军团病。致病的元凶是嗜肺军团菌，主要寄生在中央空调的冷却水和管道系统中，可经通风口无声无息地入侵建筑物内的每个房间；1997年香港发现一名男童死于本来是家禽才得的禽流感。这场禽流感导致18人感染，6人死亡。根据世界卫生组织的统计，在过去20多年内至少出现了30多种新的传染病。

　　美国医学协会(IOM)提出了导致传染病卷土重来的主要原因：[⑥](1)随着全球化的发展，人口日益在全球范围内流动，传染病也随之周游列国。携带病菌的病人从一个国家到达另一个国家，所需要的时间往往比传染病的潜伏期还要短。频繁的人口流动使得传统的隔离方式根本无法生效，也使得一国爆发的传染病会迅速地传播到其他地区；(2)我们消费越来越多的加工食品，这些食品可能来自遥远的他乡甚至异国。在种植、采摘、加工、包装、运输、储存和销售等各个环节如果出现污染，都可能导致传染病传播。疯牛病和口蹄疫是非常著名的例子。而在美国，近年来接连发生通过食品传播的传染病。污染源包括快餐店的汉堡包、学生餐中的草莓、牛肉肉馅、冷冻的肉块、早餐麦片等等；(3)人口结构的变化和城市化。发达国家进入了老龄化社会，老年人对疾病的免疫能力下降，更容易被病毒击溃。城市化导致人口居住过度集中，尤其是在一些大城市中出现的贫民窟，卫生条件极端糟糕，成为城市中被遗忘的角落，但是也是病菌最容易藏身的地方；(4)战争和自然灾害是瘟疫的催化剂。战争过后瘟神接踵而至，大灾过后必有疫情。在战争和自然灾害中流离失所的难民会进入城市或逃往其他国家，加速了传染病的传播；(5)农业灌溉、砍伐森林、砍伐完森林重新植树造林、都改变了携带病菌的昆虫和动物的生活习性。很多传染病的爆发都是因为生物习性的改变，比如疟疾的传播范围超越了热带地区就是因为带菌的蚊子活动范围扩大了；(6)静脉注射和不安全的性生活；(7)微生物本身也有进化过程，进化机制使得它们能够适应新的寄主细胞或找到新的物种作为寄主，它们会生产毒素，它们会破坏人们的免疫系统，它们会对药物和抗生素产生抵抗能力，而人们大量使用杀虫剂、抗生素，加速了病毒抵抗能力的发展；(7)永远都有冒险精神的人们进入热带雨林和其他人迹罕至的地方，并带回了很多人类原本未曾接触过的病菌；(8)20世纪中期人类对抗传染病取得的胜利使得大家变得麻痹大意，原有的防治传染病的系统逐渐衰落，公共健康的注意力逐渐转移到心血管病和癌症等“现代病”，疫苗的提供没有跟上，财政支持不够，人员培训和公众教育都落伍了。

　　从这些原因可以看出，传染病正在成为一个日益严重的全球问题。正如美国医学协会(IOM)在1997年的一份报告所指出的，“区分国内健康问题和国际健康问题正在失去其意义，并且常常会产生误导”。[⑦]传染病的全球化，使得其对国家安全和国际关系均产生了深远的影响，而防治传染病全球化，依赖于各国之间深入和有效的合作。SARS的突然爆发，更加提醒国际社会要加强公共卫生领域的国际合作。从防治SARS的过程可以看出，政府之间及时通报疫情、协调进行防疫管理，全球的科学院进行有效的合作研究，及时通报研究进展等，都对有效防治SARS起到了非常关键的作用。

　　三、 传染病全球化对国家安全的影响

　　霍布斯在《利维坦》中谈到，国家的核心职能是为了防止其公民受到来自内部和外部的劫掠，获得安全感。从国际政治理论的传统来看，现实主义的国家安全观主要强调国家之间的战争与和平，基本上忽视了传染病对人类安全的巨大影响。事实上，每年死于传染病的人数远远超过死于战争的人数。传染病将通过影响经济增长、人口流动、国防和政府治理等四个方面影响到国家能力。

　　从历史上来看，传染病对国家安全和国际政治的影响不容忽视。修昔底德在《伯罗奔尼撒战争史》中就曾经谈到，公元前430年至427年在雅典发生的瘟疫彻底改变了希腊政治的格局。这次重大传染病造成的后果非常惨重，它使得雅典军队的生力军1／4死亡，瘟疫继续在南部希腊肆虐，导致了城邦人口的1／4死亡。雅典本来是和斯巴达同时称雄的那个古希腊城邦国，素有称霸整个希腊半岛的雄心，但是受到瘟疫影响，从此衰落下去。西欧封建制度的瓦解和新兴民族国家的崛起，在很大程度上和黑死病有关。从中国历史也能看得出来，在社会危机时期，大疫往往成为社会变乱的导因。比如中国历史上瘟疫集中爆发的两个时期，即东汉末年和明末清初，均为战乱和社会动荡的时期。据估计，明代万历和崇祯二次鼠疫大流行中，华北三省人口死亡总数至少达到了l000万人以上。在遭受鼠疫侵袭之后，北京城墙上，平均每三个垛口才有一个羸弱的士兵守卫。事实上，李自成进入北京城乃是不攻而克的。后来，清兵入主中原，在很大程度上亦是乘虚而入。

　　遗憾的是，传统的现实主义国家安全观基本上忽视了传染病对国家安全的深刻影响，而是片面地关注国家间的战争、各国军事力量对比等等。正如Richard Ullman指出的，“片面地从军事方面定义国家安全带来了对现实的深刻误解。这种误解使得国家仅仅考虑军事威胁而忽略了其他方面的、或许更为致命的威胁”。[⑧]根据世界银行的报告《为健康投资》提供的资料，1990年死于传染病的全球死亡人数达1669万，占总体死亡人数的34.4%，而死于战争的人数仅为32万，占0.64%。死于传染病的人数是死于战争人数的50多倍。[⑨]传染病、全球环境恶化、国际移民等随着全球化出现的新问题都对国家安全和国际政治提出了新的挑战，并需要我们重新审视国家安全概念。

　　一国的国家能力(state capacity)取决于能否实现如下几项基本使命：(1)维护国家的基本存在，即最起码地要保有可有效运转的政府、司法、军队等，以及维护领土完整等；(2)保护公民免受来自内部和外部的对人身安全的侵害，这其中也包括保护公民免受传染病对生命健康的侵害；(3)维护经济繁荣和稳定；(4)有效的政府治理。传染病将通过影响经济增长、人口流动、国防和政府治理等四个方面影响到国家能力。[⑩]

　　经济增长：传染病带来人口死亡和健康状况恶化，这直接减少了劳动力的有效供给；传染病也使得患病的劳动力生产效率下降；受到疾病影响，人均收入减少，中低层家庭的收入减少尤为严重，这导致居民户尤其是贫困家庭减少储蓄、减少对人力资本的投资(比如儿童被迫辍学)；传染病的另一个结果是导致收入分配差距拉大。经验研究表明，沦为贫困的人口大多是因为疾病原因，传染病的爆发将扩大贫困人口的数量，增加一国反贫困的难度；传染病对各个经济行业的影响是不均匀的，劳动力密集型产业、旅游、餐饮、交通等服务业受到的打击最为严重。由于劳动力密集型产业、旅游、餐饮、交通等服务业能够提供更多的就业岗位，所以当这些行业受到打击之后，又导致一国失业状况恶化。由于以上几方面的原因，传染病可能对发展中国家的经济增长带来极大的负面影响。根据Cuddington的一项研究，仅仅艾滋病就可能使得坦桑尼亚的GDP减少15-25%。[11]在无法有效控制的情况下，传染病所影响到的并不仅仅是一个国家，而可能是某个区域内所有邻近的国家，这将对全球经济发展和国际贸易带来更为负面的影响。

　　人口数量和人口流动：在人类还没有摆脱马尔萨斯陷阱之前，传染病几乎是控制人口数量增长、保持人口与资源平衡关系的工具。大规模的传染病过后，人口将大量死亡，对国家的实力甚至社会秩序均带来巨大冲击。目前，传染病和人口数量的关系发生了新的变化。为了弥补传染病流行期间家庭成员死亡带来的损失，发展中国家的家庭可能会增加生育量以减少风险，结果是传染病之后人口数量反而会增加，而这又进一步导致了世界环境的恶化、世界人口的贫困化。传染病会带来人口在国内和国际间的流动，并对区域经济发展和国际经济关系带来直接的影响：首先，由于某些地区受到传染病的严重打击，当地人口锐减，而外来人口又不愿意迁入，会造成当地经济的凋敝，比如巴西和哥伦比亚的某些农村地区、泰国和缅甸交界的地区，都由于疟疾流行而无法开发。受到传染病袭击的地区会发生人口外流，有时候这种人口流动的范围是在一国国境之内，但是跨国界的人口外流也越来越多。比如印度1994年爆发瘟疫，以及1995年扎伊尔爆发埃博拉病毒的时候，均发生了大规模移民现象。外流的人口可能携带着病菌并导致传染病流行范围的扩大，由于人口外流的方向往往是由落后地区流向发达地区，由穷国流向富国，也会对流入地区和流入国的经济发展带来影响。在全球化的背景下，发达国家已经无法在传染病的海洋中成为幸存的安全岛。

　　国防：战争总是和传染病相联系。战争能够帮助传播疾病，比如第一次世界大战期间，随着军队的行程，流感随之在全球范围内爆发并导致大约4000万人口死亡。直到20世纪，在历次战争中死于瘟疫的士兵几乎都比死于敌手的士兵更多。这在很大程度上会影响作战的效率和士气。在很多时候，军队是被病菌而非敌人打败的。在历史上这样的事件包括我们曾经谈到的伯罗奔尼撒战争、西班牙人征服美洲、李自成进入北京等等。疾病甚至能打破像拿破仑这样的军事奇才。当时受法国控制的海地爆发黑奴起义。拿破仑派兵前往镇压。在法军到达多米尼加数日后，黄热病流行摧毁了这支精锐部队，2.7万人丧生，甚至包括法军的统帅。拿破仑对此束手无策，不得不将当时法国占领的路易斯安那拱手卖给美国。和传染病全球化紧密相连的新问题是，最近出现了生物恐怖主义。和常规武器、核武器、化学武器等相比，细菌武器的成本最低。美国疾病防治中心已经确定了十余种可能被恐怖份子利用的病菌，这些病菌携带方便，可引发包括天花、炭疽热等多种传染病，能够导致大规模人口死亡，且防治甚为困难。

　　政府治理：传染病带来的人口死亡、疾病和社会恐慌给政府管理带来了极大的挑战。传染病过后留下的贫穷、贫富分化、大规模人口流动等也增加了政府的负担。传染病做为突发的危机事件，将对政府的危机管理能力提出挑战：(1)危机是复杂系统的突变，而不是一系列事件按照线性的时间顺序先后发生。极端地讲，危机在事前几乎是无法预测和预防的，在现实中，决策者从来不会看到明确的事前警告：有关危机的信息可能早已经淹没在其他无数信息的汪洋大海之中；不到万不得已，下级部门也不会故意危言耸听。此外，危机在发生的过程中也几乎是无法控制的。危机的进展充满了不确定性，而这些不确定性是和危机的背景，即爆发危机的政治、经济、社会环境有关的。(2)在现代社会中，决策日益多元化、媒体和公共舆论介入政治决策、越来越多的危机成为全球性问题，危机的爆发影响到公众对政府的信心，危机的处理涉及到资源的重新分配，这些都使得危机变得更加政治化。比如SARS期间WHO和国外媒体的介入在很大程度上影响到中国政府采取的措施。总之，成功处理危机的关键在于建立政府的公信力。增加政府公信力的做法包括：信息透明化、决策公开化、增加政府之外利益相关者的参与，等等。如果政府无法成功地应对传染病的挑战，就可能会导致政府的合法性受到损害，在极端的情况下可能会成为“失败国家”。失败国家的出现将对国际关系产生新的挑战，因为传统上国际关系的发展都是通过各国政府之间的交往实现的，如果有的国家连政府都不复存在，国际关系的脚手架将如何搭建？

　　四、 防治传染病的国际合作：一个简短的历史

　　《旧约.利未记》中就已经有了关于传染性皮肤病、麻风病的诊断和处理、如何隔离和清洁病人、禁止吃血、禁止吃野地的死物、保持个人清洁等戒律的记载。《诗经.小雅.节南山》中说“天方荐疾，丧乱弘多”，《吕氏春秋》中说“疠疾，气不和之疾”，均谈到物候反常、寒暑错位，易于导致瘟疫。但是，这些早期的记载只是人们在对瘟疫的病因、传染渠道和治疗方法根本不知情的时候朦朦胧胧地感受到的一些经验。明末清初，“天作瘟疫、朝发夕死”。当时的一位名医吴有性在《瘟疫论》中仰天长叹：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感？”

　　面对突如其来的灾难，人们在惊恐之余几乎尝试了各种能够想到的古怪乃至残忍的治疗方法。当“黑死病”在欧洲各地蔓延时，人们使用通便剂、放血疗法、烧灼淋巴肿块、甚至用尿洗澡等办法试图阻止疫情的蔓延。由于有效防止传染病的医药和治疗技术还没有被发现，从中世纪直到19世纪中期和20世纪初，惟一有效的治疗传染病的方法可能要属隔离。1377年意大利的拉古萨港规定来自鼠疫区的人必须在港外指定地点停留40天，如果没有发病才准许入港。在随后的几百年中，地中海沿岸隔离传染病人已经成为人们司空见惯的事情。隔离政策影响了国家之间的货物和人员的正常流动，可能会引发国家之间的矛盾，因此，有效的隔离政策依赖于国家间的合作。各国均认识到，国际间的合作对于防止传染病很关键：各国所实行的限制性的隔离政策必须统一，这样才能防止不公平的贸易限制；各国之间要互通信息，报告疫情，共同建立防范传染病的早期预警体系。

　　到了19世纪后期，各国之间关于防治传染病的合作进一步加深。1851年，由于霍乱在欧洲多次爆发，引起各国的恐慌，因此在法国巴黎召开了首届国际卫生大会。这次会议统一规定了对到达欧洲港口的船只进行检查和隔离的措施。此后，国际卫生大会多次在欧洲和美国召开。在此期间，由于科学技术的进步和公共卫生政策的勃兴，人类在和瘟神抗争的过程中才算看到了隧道尽头的一线光芒。19世纪防治传染病的几个里程碑式的事件包括：公共卫生运动的兴起、流行病学的成型和细菌学的出现。

　　中世纪欧洲的卫生条件是如今的人们难以想像的。城市里面堆积着垃圾和粪便，尤其是在贫民窟中，人口拥挤而居住条件恶劣。这使得瘟疫很容易泛滥成灾。城市里面各个阶级比邻而居，当瘟疫袭来的时候，富人也无法逃之夭夭。在Edwin Chadwick的推动下，英国在1848年制度了《公共卫生法案》，设立国家卫生委员会，重视都市的排水系统，修建了许多下水道，并开始定期收取垃圾。改善公共卫生条件的很多做法，如改善饮用水的卫生条件，在城市规划中减少人口居住过度集中、防止居所过于潮湿或通风不好，加强对食品安全的管理，消灭蚊子等，对防治传染病起到了非常大的作用，以至于研究人口历史的一位权威Thomas McKeown认为，营养和卫生条件的改善对现代人口增长的贡献远远大于临床医学。

　　传染病存在一定的潜伏期，一般在1-14天，但是在这种现象被人们认识到之前，人们很难找到疾病的真正起因和两周之后的爆发之间的联系。如果没有掌握大量的数据并做比较分析，人们也很难找到疾病的传染渠道。只有当统计学方法进步之后，人们才有可能对流行病进行科学的研究。被誉为“流行病学之父”的Pierre Charles Alexandre Louis便是一位法国统计学家。他用统计方法证明放血不是有效的治疗方法，并研究过肺结核和伤寒。他的大批学生如William Farr，William Guy，William Budd，Oliver Wendell Holmes， George Shattuck，Jr.等进一步发展了他的研究方法，并组织了伦敦统计学会和美国统计学会。

　　细菌学和抗生素的出现更为人们所熟知。1865年法国微生物学家路易斯-巴斯德发现，他称之为“病毒”的微生物是传染病的病因。1876年Robert Koch区分了不同的微生物以及它们所导致的疾病，开创了疾病的细菌理论。1928年亚历山大-弗莱明发明了青霉素，1940年青霉素被生产出来并开始在第二次世界大战中得到广泛使用。青霉素的问世使得肺炎、淋病等很多传染病得到了有效的治愈。二战之后，人们在和传染病的斗争中取得了转折性的胜利。过去的一些致命的疾病如肺结核和伤寒热可以使用抗生素治疗，而曾经夺去无数儿童生命的小儿麻痹症、百日咳、白喉等可以通过注射疫苗的方式预防。人们的预期寿命大幅度提高，儿童死亡率急剧下降。

　　在这些因素的影响下，从20世纪初期开始，国际间关于传染病防治的合作由单纯的隔离政策转变为加强公共健康政策的合作。在20世纪初期出现了几个国际卫生组织，如1907年12个欧洲国家在罗马建立的国际公共卫生办公室(OIHP)。世界卫生组织(WHO)也是在这一时期成立的。世界卫生组织的起源始自一战之后建立的国际联盟。在国际联盟的宪章中，第23条规定国际联盟的成员国“将努力采取措施，加强对疾病防治和控制的合作”。随后，国际联盟成立了健康委员会，健康委员会进行了许多开拓性的公共卫生政策合作，比如定期发布关于传染病病情的报告，在成员国之间定期通过电报交流信息，改善有关传染病的统计方法和数据搜集，在各国开展对多种传染病的田野调查和人口统计等。

　　随着国际联盟的解体和第二次世界大战的到来，国际间关于传染病防治的合作被迫中断。二战之后，建立一个新的国际卫生组织的呼声很高，1945年4月在联合国的会议上，尽管美国和英国的代表不同意将卫生健康方面的问题列入议题，但是中国和巴西的代表建议成立一个新的国际卫生组织并得到了大多数成员国的赞成。1948年4月，世界卫生组织正式成立。随后，之前的一些专门性或地方性的国际卫生组织陆续被纳入世界卫生组织的体系之内，比如早在1902年就成立的泛美卫生局(PASB)成为世界卫生组织的美洲分部，反结核病联盟、反性病联盟等非政府组织也和世界卫生组织建立了密切的合作关系。

　　从世界卫生组织成立到20世纪70年代，是国际间关于传染病防治进行合作的黄金时期。世界卫生组织成功地完成了消灭天花、小儿麻痹等项目，极大地鼓舞了人类战胜传染病的信心。天花在历史上是最令人生畏的传染病之一。在20世纪初期可以说每一个国家都经受过天花的肆虐。直到1967年，仍然有大约1000-1500万人口患天花，其中大约有200万天花病人不治身亡，另有数百万病人因天花而残废。1967年1月1日，世界卫生组织发动了消除天花计划。最开始的计划是通过对各国的全体国民进行免疫，后来发现目标过于宏大，而且在有的地方因宗教信仰等原因而受到因抵触。后来，世界卫生组织改进了做法，改为对发生疫情的地区迅速隔离并进行免疫。世界卫生组织在消灭天花项目中较好地实现了统一领导和项目灵活性相结合，整个项目有统一的标准、由国际医疗队进行独立的评审和鉴定，但是具体负责执行项目的行政管理体系则根据各国的具体情况不同。到1977年，世界卫生组织宣布，天花已经被消灭。受此鼓舞，世界卫生组织先后又开展了消灭小儿麻痹症、疟疾等疾病的计划。[12]

　　进入20世纪80年代之后，世界卫生组织意识到消灭单独一种传染病的局限性，逐渐将工作的重点放在全面促进全球公共健康的合作方面。与此同时，越来越多的国家政府、国际组织和非政府组织对于健康的重要性有了认识，形成了一个多层次的全球公共健康合作框架。

　　1980年之后，世界银行也开始关注公共健康。1993年, 世界银行发表了《世界发展报告：为健康投资》，之后世界银行超过世界卫生组织成为公共健康的最大资金提供者。世界银行在报告中强调，单纯依靠市场经济无法提供公共健康的最佳水平，根据经验观察，只有10%的资金被用于控制和治疗占全球疾病负担90%以上的疾病。世界银行认为，为了更有效地提供适宜的公共健康服务，必须发挥政府和市场两方面的积极性，并根据不同的项目选择合适的融资方式。更为重要的是，由于世界银行在提供向发展中国家的贷款的时候可以提出贷款条件，这样便能够引导各国政府重视公共卫生问题，制定更有效的健康、营养和人口政策。

　　由于贸易和传染病传播之间的密切关系，WTO也越来越多地成为公共卫生全球合作中的一个重要角色。在GATT中就已经规定，缔约方可以采取卫生和植物卫生措施以保护国民生命和健康，前提是这些措施不得对其他成员构成贸易歧视或贸易限制。在乌拉圭回合中，各缔约方达成了《实施卫生和植物卫生措施协议》，规定成员方为了保护人类、动植物的生命和健康，可以采取相关的措施，比如所有的相关法律、法规、要求和程序，特别是最终产品标准；工序和生产方法；检测、检验、出证和审批程序；各种检疫处理；有关统计方法、抽样程序和风险评估方法的规定；与食品安全直接有关的包装和标签要求等。《实施卫生和植物卫生措施协议》规定各缔约方必须以科学为依据实施有关动植物卫生的措施，并应该以相应的国际标准为依据。比如食品法典委员会对食物添加剂、杀虫剂残余、食物标签要求、产品成分、对食物加工技术的建议、对食物生产的检验技术的建议等提出了一系列详细的规定。世界卫生组织的其他内容，比如TRIPs，贸易和环境等都可能对公共卫生带来深刻影响。围绕TRIPs和药品的争议是本轮多哈回合的焦点议题之一。发展中国家提出，由于发达国家为了保护本国制药企业的利益，对药品的专利保护过于苛刻，妨碍了发展中国家得到可以支付得起的药品，而这些药品本来可以拯救上千万人口的生命和健康。[13]由于世界贸易组织所包括的内容日益广泛，而且自1995年以来建立的贸易争端解决机制更是强化了世界贸易组织规则对成员方的约束力，所以世界贸易组织将在全球公共卫生合作中地位更加突出。

　　国际民用航空组织(International Civil Aviation Organization，ICAO)和世界卫生组织有很长的合作历史。从20世纪40年代开始，这两个国际组织就可以共同制定相关的措施。国际民用航空组织制定的国际民用航空协定规定，各成员方“同意采取有效措施以防止霍乱、流行性斑疹伤寒、天花、黄热病、瘟疫和其他成员方认可的传染性疾病通过航空途径的传播”。协定规定了必须要遵守的标准，其附件9规定了“推荐的做法”。ICAO的很多规定参照了WHO的标准，比如航空器上的除虫、在机场和在飞机上提供安全的食物和水、对垃圾、废水和其他危险物品的处置、对黄热病的鉴定等。

　　除了各国政府和国际组织之外，非政府组织的积极介入也是推动全球公共卫生合作的不可或缺的力量。这些非政府组织没有政治约束，具有更多的灵活性，资金来源独立，因此能够弥补公共卫生中的一些被长期忽视的领域。比较著名的基金会包括Wellcome Trust，盖茨基金会(Gates Foundation)，洛克菲勒基金会(Rockefeller Foundation)， 开放社会研究所(Open Society Institute)等等。英国的Wellcome Trust是全球最大的医药慈善机构，其最主要的项目是人类基因组的研究，他们也长期关注发展中国家的麻疹和糖尿病等疾病。[14]盖茨基金会资产达218亿美元，主要致力于帮助发展中国家的疾病防治。比如其发动的儿童免疫计划，主要帮助消灭儿童时期经常易患的疾病如呼吸道疾病、腹泻等。这一计划在发展中国家非常急需，但是发达国家很难意识到其重要性，因为在发达国家儿童免疫已经成为司空见惯的事情。开放社会研究所是著名的金融家索罗斯设立的一家基金会，他们和世界卫生组织以及哈佛大学医学院共同开展关于已经具有抗药性的肺结核的治疗方法的研究项目。另外还有一些非政府组织，如最早由法国医生成立的“无国界医生”(Médecins Sans Frontièrs，简称MSF)专门为遭受战乱、流行病和自然灾害的人们提供医疗援助。1999年MSF获得了诺贝尔和平奖。美国普世救济合作社(Cooperative for American Relief Everywhere，简称CARE)不仅为遭受灾害的人群提供医疗帮助，而且参与了关于公共卫生的基础设施如水井、儿童免疫等项目。

　　五、 全球公共卫生的合作：一个初步的分析框架

　　传染病的全球化需要各国政府做出迅速和有效的反应。应对传染病全球化的政策包括三个方面：首先，在国家层面上，各国政府需要改善其公共卫生体系，建立危机预警和应对机制；其次，在国际层面上，各国之间需要加强政策协调、确立相应的组织机构、规则和惯例促进国际间的合作；最后，在全球的层面上，除了各国政府的努力之外，必须调动所有相关的资源和力量，尤其是包括非政府组织的参与，共同防范传染病的全球化。

　　本节试图从公共产品概念出发，提供一个关于全球公共卫生提供的分析框架。[15]尽管公共卫生在国内政策层面上也涉及公共产品概念，因为单独依靠市场力量和私人提供无法实现公共卫生服务的最佳提供水平，不过我们将更加侧重公共卫生的国际合作。

　　公共产品的严格定义是萨缪尔森1954年提出来的。按照他的定义，纯粹的公共产品是指这样的物品，即每个个人消费这种物品不会导致别人对该物品的消费减少。经济学家一般认为，私人产品的提供应该通过市场上的供求机制，但是公共产品的提供常常需要政府介入。因此，辨别公共产品和私人产品的性质对于政府决策来说非常重要。简单地说，公共产品需要具备消费上的非竞争性(nonrivalry)和供给上的非排他性(nonexcludability)。消费上的非竞争性是指当一种商品或服务在增加一个消费者时，其边际成本为零，即一个消费者对此商品或服务的消费不会对其他消费者带来任何影响。比如，一位观众在家中收看《新闻联播》不会影响到任何一位其他观众收看同样的节目。供给上的非竞争性是指公共产品的提供者无法或很难排除不付费的消费者。比如公民纳税的目的之一是建立国防力量保护自己的安全，但是当军队在战争时期行使保卫国家的职责时，很难区分他们所保护的公民是否已经依法纳税。

　　根据消费上的非竞争性和供给上的非排他性这两个标准，我们可以将涉及公共卫生的各种服务划分为如下几种类型：

　　纯粹的公共产品：纯粹的公共产品同时满足消费上的非竞争性和供给上的非排他性这两个标准。发现并传播一种新兴传染病的治疗方法属于纯粹的公共产品，因为一国采用这种治疗方法不会妨碍其他国家采用同样治疗方法的疗效，同时，在一个信息化时代，将有关的信息通过比如互联网途径传播到其他国家几乎不费任何成本，所以当一种有效的治疗方法被发现之后，只有其基本的原理被公布于众，其在国际范围内的传播通常是无法排他的。纯粹公共产品的提供会遇到所谓的“搭便车”问题，即每个国家都只愿意做公共产品的消费者，而不愿意做公共产品的提供者。解决“搭便车”问题的途径主要有两种：一是可能获得最大收益的国家，或是最有经济实力的国家预期其他国家一定会观望，所以只能主动地承担“领导者”的角色，提供相应的公共产品，并无奈地容许其他国家“搭便车”；另一种办法是在国际组织的协调下，由各国达成集体行动，一起承担提供公共产品的责任，不过，如果协调成本和监督成本高昂，或缺乏惩罚违约者的有效机制，这种集体行动是难以维持的。

　　准公共产品：准公共产品是指那些可能只满足消费上的非竞争性和供给上的非排他性这两个标准之一，或是只在一定程度上满足消费上的非竞争性和供给上的非排他性的产品或服务。比如，对边防线和出入境的检查就只具有部分的非竞争性，因为在给定资源条件下，随着边防线的长度增加或是出入境检查点的增加，增加检查的边际成本为正。在公布治疗技术的时候也可能会有部分的排他性，比如治疗技术的拥有者可以提供收费的方式将不交费者排除在外，但是仍然不能排除通过交费获得治疗技术的消费者随之将此技术传播给未交费的其他消费者。对于具有部分竞争性的公共产品，更容易通过国际税收的方式，将有限的资源在全球范围内进行最优配置。对于具有部分排他性的产品，更容易激发私人提供的积极性。

　　俱乐部产品：俱乐部产品的特征是具有部分的竞争性，即在非拥挤的情况下对该产品或服务的消费是非竞争的，但是当消费者过于拥挤之后便出现了竞争性，同时，可以较为方便地将非付费者排除在外。对于俱乐部产品来说，可以通过征收相应的“会员费”，补偿由于拥挤出现的成本。在公共卫生的国际合作中，诸如一些先进的医院和诊所会接纳来自外国的病人、当通过互联网咨询有关技术的人数过多时每个咨询者能够获得的时间就会减少等等，均反映出俱乐部产品的特性。对于俱乐部产品来说，征收“会员费”可以很方便地将外部性内部化，所以效率问题并不是主要的考虑。俱乐部产品引起的关注主要是公平问题，因为如果有的国家因为付不起“会员费”而被遗弃在俱乐部的门外，对于全球公共卫生可能会带来挑战。但是这可以通过某种转移支付的方式加以解决，比如富国增加对穷国的援助，以支持穷国在付费之后加入俱乐部。总之，为了效率，付费是必须的，为了公平，转移支付也是必须的，这两个问题需要通过不同的方式分别加以解决。另外需要注意的是，俱乐部产品由于其特性，并不适合所有的国家都参与，因此在很多情况下，需要在某个地区之内加强各国间的合作，成立规模适当的“俱乐部”。

　　联合产品：联合产品是指一种活动的结果是产生两种或两种以上的产品或服务，这些产品或服务具有部分的公共产品特性。公共卫生中的很多服务可以归为此类。比如，当一国发布关于传染病的预警和疫情信息时，对于该国来说，能够使得其更为迅速准确地了解疫情并做好相应的准备工作，但是，疫情的公布也使得其他国家能够有所准备，所以对于其他国家而言，这种疫情的公布有具有部分公共产品特征。又比如，一国的医院加强对科研的投入，能够提供本国的医疗水平，但是由此带来的医疗技术中的创新和进步又便利了其他国家，使得他们能够更快地学习到最为先进的医疗技术。联合产品一方面给提供该产品的国家带来了具体的私人产品的利益，另一方面有给其他国家带来了部分的公共产品的利益。因此在鼓励此类产品的提供时，关键一点在于能否强化此类产品的私人产品特性，这样才能够增加一国主动提供此类产品的积极性。换言之，应该尽量使得此类产品中的私人产品和公共产品成为互补，这样才能在提高一国国家福利的同时又能够让更多的国家雨露均沾。

　　私人产品：私人产品具有完全的竞争性和排他性。比如绝大多数的药品和疫苗属于此类产品，诊断检查也基本上属于此类范畴，有些公共卫生服务比如消灭携带病菌的蚊子，尽管在一国之内属于公共产品，但在国家之间属于私人产品，因为这对其他国家几乎不会带来什么影响。私人产品应该由市场机制来提供，但是条件是市场机制必须是充分竞争的。值得注意的是，在许多国家尤其是发展中国家，国家的过度干预实际上破坏了医疗和公共卫生领域的市场竞争，导致市场失效，而这种失效有可能进一步成为政府干预的理由。此外，发达国家制药公司要求的过度的专利权保护也损害了市场上的充分竞争。

　　根据我们对公共卫生中的国际合作的分析，主要的启示是：(1)必须根据不同类型、不同性质的公共卫生服务，制定适宜的政策，政策的灵活性往往是成功的关键；(2)效率问题和公平问题都很重要，但是需要通过不同的机制解决。

　　六、 进一步的建议

　　中国在处理国际事务中往往注重在传统的安全领域开展合作，相对忽视了非传统的国家安全问题。因此，在SARS爆发之初，中国对国际合作的态度是消极和被动的，并没有及时与有关的国际组织和各国政府沟通信息、开展合作。由于疫情的发展，以及中国政府在危机初期应对措施的失误(如对疫情的隐瞒)，引起了国际舆论和周边国家的不满，这种外在的压力使得中国政府不得不迅速调整战略，积极参与国际合作。一方面，中国政府积极配合世界卫生组织，安排有关的专家组到广东、北京等地考察，另一方面，中国政府加强了和周边国家的沟通和合作。2003年4月温家宝总理出席在泰国召开的东盟与中国首脑SARS特别峰会。这次峰会达成了《中国与东盟领导人特别会议联合声明》，此后东亚地区开始统一规划、协调政策，共同抵抗SARS。中国副总理吴仪在世界卫生组织第56届年会上坦诚地承认中国在SARS危机初期存在政策失误并强调中国愿意程度在预防突发性疾病方面的责任。这些努力得到了国际上的理解和赞赏。

　　展望未来，SARS危机提醒我们，必须重视在非传统国家安全，包括传染病防治方面的国际合作。根据以上分析，我们认为，在加强传染病防治的国际合作方面必须要注意以下几方面问题：

　　这次SARS危机使得世界卫生组织认识到自身工作的被动性，也为其职权的扩张创造了条件。在随后的第56届世界卫生大会上，通过了一项授权决议，今后世界卫生组织无需得到其成员国提交的健康威胁报告就可以在其认为必要的时候对这一国家进行干预，同时决议还规定即使未经成员国邀请，世界卫生组织也可以派员展开实地调查。[16]世界卫生组织职能的扩张对于进一步加强公共卫生的国际合作起到了一定的积极作用，但与此同时，应对意识到，一个以世界卫生组织为中心的全球公共卫生合作框架也是存在缺陷的。首先，从世界卫生组织消除天花、小儿麻痹症等成功经验可以看出，公共卫生的国际合作既需要统一的领导，又需要灵活性。如果世界卫生组织蜕变为庞大的官僚机构，对于促进公共卫生的全球合作反而会带来负面的影响；[17]其次，世界卫生组织做为一个专门的国际组织，在解决公共卫生这样一个综合性问题的时候，会遇到很多捉襟见肘的困难。导致公共卫生危机的原因，以及传染病的影响是多方面的，这其中涉及进出口、城市规划、人口流动、产业政策、科研体系、知识产权保护、社区建设等经济、政治、社会各方面的原因，而当世界卫生组织和各国政府合作的时候，对口的单位往往只是卫生部，而和比如国内的贸易、产业和计划部门很少沟通。再次，世界卫生组织和其他国际机构对于公共安全的规定有时候是互相冲突的。比如1991年秘鲁爆发霍乱，其贸易伙伴国限制从秘鲁进口的食品甚至一般商品，导致秘鲁损失7.7亿美元。秘鲁因此向GATT起诉，要求GATT保护其出口，而对其出口的限制正是和世界卫生组织联系密切的泛美健康办公室(PAHO)规定的。

　　地区性的公共卫生合作应该和全球性的公共卫生合作并驾齐驱。世界卫生组织关注的是全球范围内的公共健康，对于地区性的传染病或是公共卫生隐患常常缺乏专门的知识和人才。由于相邻的国家和地区之间人口和商品流通最为频繁密集，区域内的各国在体制、传统和文化方面均具有相似性，邻国之间的同伴压力(peer pressure)更有助于提高本地区各国加强公共卫生建设的积极性，地区之间存在着安全、经济、文化交流等全方位的合作，公共卫生的合作能够通过“议题关联”推动各国在其他领域的合作，因此地区性的公共卫生合作显得越来越重要。在东亚地区，中国日益成为地区经济发展的稳定器，地区间的各种议题的合作均离不开中国的积极参与，加强和东亚其他国家和地区的公共卫生合作，在各个方面均符合中国的国家利益。

　　非政府组织的参与对于防治传染病以及应对各种危机事件都是极其重要的。从国外的经验看，活跃的民间组织往往是政府在遇到紧急问题时的坚强后盾和最及时的帮手。日本阪神大地震，最先赶到现场并发挥作用的就是民间组织。东亚金融危机之后，在民间组织的动员之下，韩国人纷纷捐出自己的首饰和戒指。在美国，民间组织不仅组织消除了肆虐美国的黄热病，而且研究出了小儿麻痹症疫苗。在SARS期间，政府几乎完全承受了抵抗SARS的压力，国内的民间组织没有发育，无法发挥作用；由于缺乏散财以济天下的传统和机制，富人和企业在SARS危机中表现得格外安静，国内非政府组织的缺位使得中国政府难以充分发挥国际上的各种非政府组织的援助力量。SARS危机给我们的警示是：政府在应对风险的时候，并不是全知全能的，在政府的能力难以达到的领域，需要社会各种民间力量的支持。在一个风险层出不穷的现代社会，永远不要试图让政治高于灾害和风险。

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