刘鹏 高峙

　　高红女士为自己向保险公司投保了重大疾病险，保险公司予以承保。天有不测风云，高红在保险期限内患病，经北京市的朝阳医院、人民医院、阜外医院诊断，一致认为其患有急性心肌梗塞。高红心想自己刚好有保险，算是不幸中的万幸，随即向保险公司提出理赔，要求保险公司给付保险金。保险公司明确答复是：拒绝给付。保险公司认为高红虽患有心梗，但其病症不符合其保险条款中关于“心肌梗塞应同时具备的3项医学指标”的要求，故此根据合同规定，如不能同时具备上述3项指标，保险公司应当免除赔付的责任。

　　通过法医鉴定得出了不利于高红的结论：她所患的心梗确有一项不符合保险条款规定的指标。高红却认为，在订立合同时保险公司并未对“心梗应同时具备的3项医学指示”的规定做出说明，自己并不知道3项指标的医学含义，因此该项条款无效；特别是该份保险单在“字面上”没有对保险公司的免责条款做出着重说明。保险公司辩解说，订立合同时，我公司已将免责条款对投保人进行了口头说明，该免责条款是有效的。

　　笔者认为高红与某保险公司在重大疾病保险合同上产生的纠纷，有三个法律问题值得注意：

　　一、保险公司作为格式条款的制定者，其在保险法律关系中处于优势地位。为保护不特定多数投保人的利益，法律强制规定保险合同中的免责条款，保险公司必须对投保人做出说明，否则该条款无效，不具备法律效力，保险公司不得据此免责。即使单行的相关法规及规范性文件规定有免责的可能，如果该免责条款未在保险合同中明确约定，保险公司在订立合同时亦未做出说明，保险公司也不能据此免责。因为单行的相关法规及规范性文件规定的法律效力不及《中华人民共和国保险法》，该法则明确规定了保险合同中的免责条款，保险公司必须对投保人做出说明。

　　二、保险公司应当对是否做出“心梗应同时具备的3项医学指标”的规定“进行了清楚的说明”负有举证责任。既然法律规定保险公司负有说明的义务，在诉讼中保险公司当然应对义务的履行承担举证责任，即举出有力证据证明明确告知了高红“心梗应同时具备的3项医学指标”的含义。

　　三、保险公司应当规范服务。投保人在接受保险公司服务时，可以视同为消费者，对与其利益密切相关的免责条款，投保人享有知情权，保险公司负有告知义务。保险人应当在订立保险合同时，明确告知合同中其可以免责的条款，并加以说明。特别是一些技术性很强的数据，更应当加以解释。不能恶意隐瞒免责条款，当保险事故发生后，再以免责条款为由，对抗投保人。这种行为是对消费者权益的侵害，同时也是法律所不能允许的。