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周其仁:医疗服务的品质考核

http://www.sina.com.cn 2007年10月27日 03:48 经济观察报

  周其仁 北京大学、长江商学院教授

  在可以自由选择的情况下,为什么要办非营利医院?为了回答这个问题,不少人容易到税收方面去打主意。是的,各国政府通常给非营利医院以免税的优惠。营利医院抽税,非营利医院免税,形成了一个相对价格之差。逻辑上,只要这个差价足够大,总有人趋利避害,出头来办非营利医院吧?

  可是,在非营利制度下,免税优惠那点“好处”,出资人并不能拿走。因为非营利医院并不是不让医院营利,而是即便医院获得营运利润,也只能投向医院的发展,不能提出来给出资人分红。问题来了:就算免税安排利于营利,但办医院的资本不论滚出多少利润,连本代利永远要放在医院的发展上。出资人究竟“图”什么呢?

  打着非营利的幌子获利吗?那实际上是一种逃税行为,哪里都可能发生、也的确都有发生。不过众目睽睽之下搞名堂,也不那么容易。税务局不会白白放过的,其他担负税收的市场中人,发现了寻租机会蜂拥而上,谁也难以独守这些“甜头”。况且,办

医院不是速成之事,怎么可能长期靠“偷”来的好处获得成功?像美国蓝十字、台湾长庚医院、以及北京协和这样著名的非营利医疗机构,至少都有几十年的历史,多少人盯着看着,“非营利”总是名副其实的。在竞争的压力下,非营利医院的出资人放弃图利,莫非是要图名吗?

  这是一个得来容易的答案。但是,营利机构不也照样可以博取名声吗?以举办长庚医院的王永庆为例,他办塑胶、化工、制造,每样摆明追求营利,也因为逐利有方,才使这位“经营之神”的大名远播。办医院的风险和麻烦,远甚于一般商业公司。王永庆即使还想增加他的声望,为什么非办一家非营利医院不可?他难道不知道,仅就博名而言,举办非营利医疗机构似乎并不是那么 “有效率”的——北京协和医院是谁办的?上海华山医院又是谁办的?读者不一定张口说得上来。要不是这一段时间泡在医院资料里,我也一样不晓得。这是说,以满足虚荣心来解释非营利机构,未免把人看扁了。

  我的看法,非营利医院的出现,的确与“名”有关。不过此“名”在市场里大有讲究,其基本功能是减少顾客疑虑、促进服务的发生。其实,以“名声”配合交易的发生,是很普遍的市场现象,仅仅由于医疗服务的技术性质,才决定了这里要求之“名”,规格可以高到看去似乎是一种“非市场组织”。

  让我们从微不足道的市场活动谈起。读者有没有注意到,家庭主妇上菜市场,通常并不是把所有摊位都“逛”到,然后才做买菜的决定。怪了,难道她们不知道,货比多家才对买者有利吗?上班族受时间限制,也许另当别论。但就是“全职的”主妇,通常也只光顾少数几个熟悉的摊位而已。是的,“熟客”、“回头客”、“老主顾”,是市场里常见的现象。

  怎样理解呢?天天要买的商品,买家累积的知识应该是不少的。即便如此,也不能说菜蔬的品质就一目了然、没有商品的品质考核问题了。一枚鸡蛋,到底新鲜不新鲜,再精明的买家也做不到当场验收,非敲开后才能知道。麻烦是:不挑一挑,摆明要吃亏;每买鸡蛋都要挑——品质考核是也——代价又太高了。有经验的主妇终于发现,先试几家,知道哪个摊位真的童叟无欺,以后经常光顾,当“熟客”就是了。

  巴泽尔(Y.Barzel)为此发明了一个术语,曰“反复购买”。意思是,天下买家纵然精不过卖家,但也可以略施小计,以“只要你不骗人,我就经常光顾”为准则,激励卖家诚实待客。更深一层想下去,简单如菜蔬鸡蛋,要降低考核成本,也要选择招数,比如通过对卖家的品质考核,替代对他所卖商品的考核。含义是,试过几次知道该摊贩为人诚信,从他手上买来的鸡蛋就免得天天考核了吧!

  家庭主妇不一定知道,她们为保卫自己购买力而施加的努力,也有引导小贩行善的伟大力量。当然不是惊天动地的道德文章,却是普通人在市场生活里,为了自己的利益——顾客常来光顾生意——必须诚信待客的日常道德准则。这样看,以为市场活动天然与道德要求背道而驰的 “见解”,实在有点离题万里了。这倒不是说,市场上就不会有捣鬼的事情发生,永远有的,所以法治是市场经济不可或缺的基础。但是像蔬菜鸡蛋这样的交易——其他交易亦然——并不需要法官和律师时时相伴的。市场规则包括了道德准则,守信可以降低交易费用。

  

化妆品是另外一个故事。也是日常用品,也要经常买,品质考核的成本也不低。但就是不能用“反复购买”的办法处理。因为化妆品一旦品质出错,后果极其严重;“反复购买”,后果就更加严重。于是,“品牌”登场了。公司花费大量财力投资品牌建设,含义是“万一产品出错,公司受到的损害比顾客的要大很多”。这样看,品牌投资不是“浪费”,而是为某种商品节约考核成本的一种专门安排。

  服务的品质考核通常更加麻烦。因为服务并不提供“东西”,只是提供一个享受的过程。比如出门旅游,导游的服务品质究竟好不好,非进入“过程”才能知道——常常等到知道,却为时已晚。这是服务业比制造业和零售商业更难发展的原因。为了节约服务业品质考核的代价,商业文明使出浑身解数,常常要把名牌、独立的专家评价体系、复杂的合约设计、司法介入以及政府管制合并使用。服务业当中,越是技术复杂、变化快速、品质出错、后果严重的,交易费用越高,节约品质考核的难度也越大。想想金融业好了,顾客买入一堆电子符号,连“物”也见不到,到底是不是“物有所值”,从何知道?

  很不幸,医疗服务的品质差不多是天下最难考核的。尤其是现代医术,一是高度的专业分工,二是快速的新技术手段引入,三是品质一旦出错,危及财产之余,还可能危及性命。半年前一位朋友在斯坦福大学医学中心做肾脏动脉手术,他说是一种全新的体验:“事先什么也不知道,事后也没有任何感觉”——几万块美元已经花掉了,差不多一切都是医生说了算。这样的行当,供方要怎样表达,才能让患者心甘情愿地把自己托付进去呢?

  这里的机制,最复杂也最精巧。医生的名声重要,自古以来就如此——此名声者,常常是医术和医德的混合产品,讲究又红(德)又专。医院的牌子非常值钱,一般历久弥新,越老越好——含义是不但有名,而且名声要经得起岁月的蹂躏。医师入行的规矩重重,即使进入了现代社会还常常保留着中世纪行会的残余——无非利用了“同行是冤家”的机制,抬高了行医准入的门槛。医生协会一般是高度自治的专家系统,权威性不容任何人随便打折扣。不过看来这一切也许还不够,医疗服务非要再加一点,才能更充分得到需方的全权托付。这一点不是别的,就是“医疗服务非营利”。

  是的,我倾向于用医疗服务品质考核的困难,来解释“非营利医疗机构”的出现和存在。不要随便就说这就是“市场失败”了吧。市场正在挽救自己——其实就是挽救分工深化和交易扩大——甚至不惜举起“非营利组织”之旗。是的,“非营利”是对付品质考核困难的一种市场手段。它早就出现了,也一直在自发的市场里存在,仅仅由于观察者的眼力失灵和脑力失灵,这个重要现象才被排除到了市场组织研究的视野之外。

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  来源:经济观察报网

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