潘捷军：人口安全与公共健康保障体系重构

　　作者：潘捷军

　　“人口安全”是一定时期内涉及人口数量、素质、结构、分布等各要素，对人口发展战略具有直接和重大影响的问题。人口安全必须与国家经济社会发展的总体水平相协调、相适应，在重大问题上能够及时缓解矛盾、避免危机，确保国家综合国力和国家安全不因人口问题而受到损害。由于人口素质是人口安全体系中最重要的指标之一，而国民健康素质又是人口素质的基础和前提，因此构建社会公共健康保障体系对人口安全以至经济社会全局发展战略都具有重要意义。　

　　我国“人口安全”所面临的若干问题

　　(一)“亚健康”的隐忧

　　建国以来特别是改革开放以来，随着经济社会发展总体水平和人民生活质量的日益提高，我国人口的总体素质水平不断上升。目前我国的人均期望寿命已达到75岁，但期望寿命与健康并不能画等号，目前的问题是：

　　“健康寿命”大大低于人均期望寿命。虽然近年来我国人均期望寿命普遍上升，但即使是在人均期望寿命很高的上海市，人均健康寿命也仅有54岁。这意味着大部分市民在50多岁后就要面临各种疾病的困扰。从全国看，我国国民目前平均健康寿命为62.3岁，在世界仅列第81位。

　　“亚健康”现象相当普遍。卫生部的《中国居民营养与健康现状》报告对10个城市的上班族调查显示，处于亚健康状态的员工占48%，尤以经济发达地区为甚，其中北京75.3%，上海73.49%，广东73.41%。国民普遍的亚健康状态还导致了职业病频发、“过劳死”骤升等多种现象。北京市疾控中心一项“10年间居民死亡情况调查”表明，男性40-49岁组死亡率10年间增长了73%，女性增长了15%。

　　人口素质现状和未来发展趋势令人担忧。教育部从1985年至今连续四次对全国青少年体质健康的调查显示：最近20年，中国青少年的体质在持续下降。浙江省的一项调查则从另一侧面印证了这一隐忧。据调查，由于不良生活习惯、生活环境污染、缺乏锻炼和工作生活压力过大等各方面原因，该省首个精子库一年中采集的精子有86%质量不合格，而该库现有的600多名志愿者均已在学历、职业、身体素质等方面进行了筛选(其中高校学生占90%，另外10%以白领阶层为主)。短短20多年中，该省捐精者的质量合格率就从上世纪80年代的70%-80%下降到90年代的约50%，再骤降到目前仅14%的合格率(低于全国水平)，折射出我国人口素质现状和未来发展的潜在忧患。

　　(二)“老龄化”的预期压力

　　我国用不到20年的时间便完成了从“成年型”社会向“老年型”社会的过渡，“未富先老”的国情已是我们无法回避的现实和无法选择的结局。令人担忧的是,60岁以上老年人的患病率是全人群的2.5倍-30倍，与20岁-29岁年龄组相比，恶性肿瘤高113倍，高血压高115倍，糖尿病高100倍，脑血管病高135倍。同时老年人的住院率也比其他人群约高2倍。老年人应当受到全社会的更多关爱，理应成为全社会医疗保障的重点。

　　但老年人的医疗保障现状并不乐观。当初国家在实施医保制度时，对已退休的老人一般都实行了特殊政策，如免除他们筹资比例的个人缴纳部分，但这在客观上又形成了一笔隐性债务。即在无其他资金来源时，仅靠在职职工缴费来负担本人及大批老人的医疗费用，会使医保基金负担加重甚至不堪重负，这也是造成不少地区医保基金连年超支的一个重要原因。北京市曾作过统计，离退休人员仅占医疗保险参保对象的18.3%，而医疗费用一度却占41.3%，为在职人员的3倍。即便如此，在中国社科院专家所作的“老龄化小康指标体系实现程度分析(2003年)”中，老年人医疗保障指数也仅实现38.9%，人均医疗费只实现16.9%。这使我国未来的医疗保障体系不得不面临两个困境：一是按现状运行，老年人的医疗保障体系何以为继？二是若干年后，当人们大批加入老年人行列、当老龄化社会形态和参保人员结构老龄化日趋加剧时，我们又将如何应对？ 　

　　(三)现行医疗保障体制的困境

　　覆盖面窄。2000年，当新型医疗保障制度全面推开时，我国当年医疗保险支出约占卫生总费用的1/4左右，当年全国企业、行政和事业单位职工医疗保障费用为1100多亿元。但这么大数额的支出却也只覆盖了约7000万城镇居民，还不到全国总人口的6%。即使到目前，尽管全国绝大部分地区都已启动了基本医疗保险制度，覆盖人群也只有1.37亿人，约占全国总人口的10%，不到全部城镇人口的1/4，还有相当一部分非正规就业人员(如自由职业者、个体工商户等)和特殊人群(如未成年人、进城务工农民等)未包括在内，从而使“广覆盖”的服务可及性难以保证。

　　承载力重。即使是上述比重人口，目前各级财政也难以负重。我国的公费医疗开支1990年时为24%，2000年全面实施基本医疗保险制度后即上升到30%，即政府卫生支出中有近1/3被用于公费医疗。不仅是政府开支，目前中国个人年均医疗费用的支出已由1980年的14.51元上涨到2006年的512.5元，26年增加了30多倍。尽管如此，全国仍有48.9%的人因“看病难、看病贵”而不敢上医院看病，城镇有近30%、农村有65%的患者不敢住院治疗。也就是说，如此巨额的医疗费用支出却远未从实质上解决问题。 　　

　　另一方面，由于政府有限的卫生支出中越来越多地被用于少部分人的临床服务，全民受益的公共卫生投入却大幅缩水。而且由于前些年对市场化的片面理解和“以药养医”等种种弊端，我国的现行医疗体制确实难以承载全社会的健康保障重任。

　　工作重心偏移。世界卫生组织认为，人类的健康保障顺序首先应是预防保健，其次是基本医疗服务，最后才是住院和大病服务。后者属于人类健康的最后一道防线也是经济成本最高的保障防线，积极预防才是保障人类健康的主导方式。但以往我们的公共卫生与医疗保健相互脱节，过多的工作精力和财力部署在最后一道防线，使其常常承担了过多的重任，而忽视了对前几道防线的布防，导致前线形同虚设。特别是一旦“非典”等重大危机降临，所有压力往往直逼后防，不但防不胜防，而且容易因体系混乱、机制紊乱、压力过大而使全线濒于崩溃。　

　　(四)传统体育战略格局的缺失

　　在我国，在相当长一个时期，作为体育三大重要组成部分(竞技体育、群众体育、体育产业)之一的群众体育(或社会体育)，尚未提到足够的高度和发挥应有的作用。由于20世纪以来，以奥林匹克为核心的竞技体育日渐主导体育运动的发展趋势，竞技体育日趋呈现不可撼动的主体地位。因此改革开放初期，中国急需一种民族精神的动力支持，同时客观上当时的国家财力也不可能支持所有体育事业的发展，故而提出竞技体育优先发展战略，并逐步形成和不断强化“举国体制”，以谋求竞技体育的国际地位，同时借以拉动全国的体育事业。　

　　举国体制对我国的体育事业(特别是竞技体育)确实起到了重大的推动作用。而且由于国内外各大赛事(如奥运会、亚运会和全运会等)的周期性规律制约和我国的传统国情特点，目前要完全改变这种体制并不现实，但其产生的深层次矛盾和问题却不可低估。最主要的是由于这种体制过于突出了体育的政治性而忽视了社会性，往往使群众体育成了从属，从而在一定程度上湮没了体育的本质特征。从全国看，有分析表明，18至44岁的成年人中，有83%的人不参加体育锻炼。这里固然有主体的内在动力问题，但也有政府和社会的保障条件问题。事实上，当我们的大量精力和财力主要集中于竞技体育时，当竞技体育占国家体育总投入的80%以上时，自然难以保证群众体育的数量规模和应有地位，这是我国体育长期沿袭体制的必然结果。　　

　　重新审视健康理念，重构公共健康保障体系

　　(一)重新审视健康理念

　　人类对健康理念的认识确有一个逐步深化、完善的过程。当物质生活处于低水平时，以“不生病”的状态来担当体力劳动和维持日常生活是最高标准；当物质生活达到一定水平时，“长寿”又成为人们追求的主要目标；而进入现代小康社会，人们更深切认识到，伴随着伤痛和疾病的生命延续不是真正的幸福;因此，融身体、心理和社会生活环境和谐为一体的健康理念已日益成为人们理解和追求的最高境界。

　　世界银行分析，过去近半个世纪中，世界经济增长的8%-10%归于健康人群。国内学界则分析，目前我国国民因疾病、伤残和早死造成的经济损失相当于当年国民生产总值的8.2%，疾病引起的医疗资源消耗相当于当年国民生产总值的6.4%，且有增高趋势。因此，我们应当更多地关心和投资于人民的健康事业，让更多的人超前预支健康消费而不是提前透支生命代价，让他们以“不生病”或“少生病”的状态“安身乐业”。这样，一是可以有效降低医疗费用；二是可在一定程度上减轻目前老龄化社会的压力，延缓未来老龄化社会的进程；三是从更深层次上看，此举就是为可持续发展节约资源，就是为和谐社会创造财富。

　　(二)重新选择健康生活方式

　　按照世界卫生组织的观点，人的健康和寿命60%取决于自己。当代社会对健康生活方式有多种诠释，相应也就有多种模式。从强身健体的角度看，体育锻炼无疑应成为首选方式，毕竟“生命在于运动”。但另一方面，也需要我们摒弃传统观念，重新审视体育理念，重新发掘体育功能，让体育更接近社会，更亲近民众。从形式上看，当代体育不应仅是拼体力、拼意志的简单图解，而应是运动竞技、养生休闲、娱乐游戏的多彩组合；对多数人而言，当代体育不能仅是过程的艰难和结局的缺憾，更多的应是体验的快感和身心的愉悦；就体育本质而言，当代体育既要为特定时代的政治需要服务，同时更应关照每一个体的内在需求，使其成为“以人为本”政治理念最典型的体现，成为增强人民群众健康保障水平最有效的载体之一。 　

　　可以肯定地说，随着市场经济体制的日益确立和国际体育改革的发展趋势，没有雄厚的群众体育基础，竞技体育的可持续发展终会成为无源之水、无本之木。只有举国上下为之共同关心和热情参与的体制才是真正的“举国体制”，我们需要的应是这样的体制。

　　(三)重新构建公共健康保障体系

　　从发展过程看，我们对构建公共健康保障体系的认识是伴随着实践甚至是教训而逐步深化完善的。以往，我们过多局限于医疗保障单一层面；近年来尤其是“非典”以后，我们对以预防保健为主体的公共卫生有了更深切的认识；而从发展趋势看，个人终生参与和社会全程保障为特征的新型公共健康理念必将日益深入人心。　　

　　与此相应，我们所要构建的现代公共健康保障体系应融“保健”、“保养”、“保险”等多种方式为一体，是健身锻炼、预防保健和医疗保障等多种要素的有机组合。其中，健身锻炼是前提，预防保健是常规的辅助性手段，医疗保障则是最重要的保障条件和最后一道防线。相应地，就应构筑“三位一体”的新型公共健康保障体系。显然，这种体系对以往的传统观念是一种冲击。其实，从国外看，现在不论是以市场化医疗保障为特征的美国，还是以政府管理为特征的英国，都已从以往单一的医疗保险模式发展到包括预防保健在内的全方位保障模式。因此，应该说这是一种切合实际的选择和符合现代理念的发展趋势。近年来，这种全新理念也已开始为国内所关注并接受。

　　重构公共健康保障体系的对策建议

　　(一)采取切实有效措施构建公共健康保障体系

　　——大力实施全民健身活动。多种形式的健身活动是新型健康保障体系的首要环节。美国有一个普遍承认的成本核算，在健康上投资一元钱，将来在医疗费用上可减少8-9元钱，因此参与健身实际上是投资健康和降低医疗成本的双赢行为。作为一种准公共产品，这“一元钱”更需各级政府承担责任，从公共体育用地划拨、新建体育设施和开放现有场馆、为群众进行体质监测等各方面进一步加大投入力度，为广大人民群众提供实实在在的保障。例如，针对全国普遍存在的学校体育场馆设施“开放难”的问题，武汉市政府将其列为十件实事之一，从组织网络、经费投入、考核监督等各方面采取行政手段强力推进，成效显著。

　　大力实施全民健身活动，还须进一步解放思想，破除传统观念障碍。以往我们更多地强调工作奉献，对健身锻炼等总认为是个人行为而较少关注。其实，辩证地看，健康既是个人的福祉，也是为社会节约资源、创造财富。鼓励广大干部群众正常的健身娱乐活动和文明的生活方式，更要为他们创造条件，促使他们以健康的体质为国家和社会作出更大的贡献，这也是“以人为本”行政理念的本质要求和具体体现。例如，上海市徐汇区政府2004年起在全市率先启动公务员强制健身计划，要求近4000名公务员自费办理健身卡，每周参加健身运动。区政府为此专门设立公务员健身办公室，并投入500万元专项资金，用于奖励体质监测成绩达标者。这项计划仅实施一年，全区公务员的体质优良率便比上年提高了七成多。这一举措的即期效益自不待言，远期效益更不可估量。　

　　——积极倡导“健康管理”模式。公共预防保健是新型健康保障体系的一个重要环节，健康管理则是近年来确保实现这一目标的有效举措。“健康管理”是介于传统临床医学和预防医学之间的一种新型管理模式，主要是以社区为依托，对个人或人群的健康因素(如健康史、生理风险、心理因素、生活习惯等)进行全面监测、分析、评估以及预测和预防的全过程。国外的经验数据表明，80%以上的疾病都可在社区得到解决。国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，明确要求全国各地都要在2010年前建立较为完善的社区卫生服务体系，这是一个最有效的网络和最可依托的平台。目前，我国北京、杭州等地已开始以社区为平台试行“健康知己管理”活动，其主要做法是由社区卫生服务中心为居民建立健康档案，并分组评估危险等级，实行分类分级管理，为个人提供有针对性的健康指导。据调查分析，北京现有300万慢性病患者，如推广此模式，按人均每月降低50元医疗费用计算，全市每月可节省的药费达1.5亿元。这一做法使社区卫生服务机构由以往的“诊疗中心”变为“健康管理中心”，和医院之间的关系由“竞争”变为“互补”，真正承担起“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”等六位一体的功能，既为社区卫生事业发展另辟了空间，也为构建公共健康保障体系提供了现实平台。　　　

　　——统筹协调国民体质监测工作。国民体质监测是现代健康保健新体系中一个重要的辅助性手段，它与体检一样，从两个不同角度对保障健康起着积极作用。如果说体检是保障健康的内在“守护神”，那么体测则是促进健康的外在“助推器”。2003年10月，随着国家《国民体质测定标准》的正式颁布，从理论上说，全国从3-69岁四个年龄段的社会公众都已被列为体质检测对象，国家体育总局为此还开始在全国重点扶持建设“国民体质测定健身指导示范站”。但由于这项工作起步时间不长，社会对这项工作缺乏了解，再加上受各种条件所限，仅靠体育部门单一运行的覆盖面和影响都不大，效果尚未充分体现。　

　　国际社会目前倡导一种“健康促进”模式，即把体育与医疗卫生资源进行重新整合，将体质测定、健身指导与疾病预防、康复保健有机地融为一体。由于它涵盖了人体健康的各个基本要素，兼顾了健康保障体系的各个主要环节和程序，应当说比单一的“健康管理”模式又进了一步，是构建新型健康保障体系可以借鉴的运行模式。

　　今后，在继续发挥体育现有设施功能的同时，要进一步解放思想，拓宽思路，整合资源，优化结构，充分发挥各方面的集约优势和整体效益。一是由于体质测定、康复指导与预防保健、疾病治疗一样，本身就是健康保障体系中不可分割的组成部分，因而可充分运用城乡社区医疗服务机构这个现实主平台，把体质监测点设在社区卫生服务站，由其直接承担群众的体测服务；二是根据群众文化体育活动的内在关联性和基层的实际情况，可结合新农村建设过程中农村文化活动场所的建设，把体质监测点设在乡镇文化站和村文化室，为广大农民群众提供体测服务；三是由于各类学校是群众体育活动的重要场所，应在校园内大量增设体测设施，让体测与体育课一样成为保障青少年健康成长的有效手段。　

　　——稳妥推进劳动者休假制度。我国《劳动法》明文规定：“国家实行带薪年休假制度。”“劳动者连续工作一年以上的，享受带薪年休假。”但这一条款由于遇到传统思想认识、国家法定假期制度和财力分担机制等多重障碍，各地在具体实施过程中，要么操之过严几成一纸空文，要么失之过宽而被迫叫停。如苏州市曾于2004年发文在全市党政机关和事业单位实行带薪休假制度，并规定：公务员按实际休假天数发放补贴，当年未休假的不发补贴，不得参加年终评先。然而，实施不到一年，便由于这两项规定遭过多非议而告暂停。这里的“度”就在于，休假是法律赋予公务员的权利，但由于公务员本身就是带薪休假，再“加薪休假”显然有悖国情。因此，要构建健康保健新体系，就要对原有的公共财政支出结构作适当调整，但要适度而不可过度，以免引发副作用。　

　　(二)着力构建公共健康保障体系的长效机制　

　　——倡导新型健康理念，构建新型保健体系，要善于辩证处理好各种关系，保证各项事业可持续发展。例如：构建健康保健新体系，并不意味着要彻底改变医疗为主、保健为辅的格局，不能削弱医疗体系在社会保障体系中的重要责任，更不意味着减轻政府和医疗部门的社会责任。但此举确可在一定程度上减轻医疗部门的压力；同时从深层次上看，由于现行医疗保障体系改革滞后，因而减少对其过多依赖，对它本身也会构成一种冲击和压力，从而可促使政府和医疗部门借此下决心调整布局，优化结构，深化改革。　　

　　——倡导新型健康理念，构建新型保健体系，要坚持自愿的方针，循序渐进。例如，西方对健康的理解有时会更注重日常生活的质量，更注重参与过程的充实和愉悦，更注重个人平常的生态和心态，对疾病痛苦反而会以平和的心态坦然处之，甚至对生命会采取“安乐死”等看似极端的方式。我国则不同，传统的理念是平时节衣缩食，不太注重生活质量，也不在意健身休闲等生活方式，主要的精神压力和经济负担往往都集中在后期。如有报道称我国殡葬行业普遍存在暴利，有的甚至高出成本1000%以上。这虽然可能是极端的例子，但从一个侧面也反映了相当一部分国人对生命最终环节的厚待程度。

　　倡导健康新理念和构建健康保障新体系，就是要让广大人民群众超前预支健康消费而不是提前透支生命代价。但对大多数人而言，要接受这种理念显然绝非易事，更难一蹴而就，何况实施过程中还会遇到财力等很多实际困难和政策障碍(如休假一事即是如此)，因此在积极倡导实施的同时要充分尊重群众意愿，让他们自行选择生活方式，而不能搞行政命令和不切实际的表面文章，这是面对国情必须作出的现实选择。

　　——倡导新型健康理念，构建新型保健体系，要注重完善法律法规，着力构建长效机制。我国至今尚无一部系统完整的社会保障法，因而全社会的社会保障制度化体系先天不足，致使现实运行中存在着大量的矛盾和问题，一些交叉矛盾和问题还会影响到其他相关法律法规的实施。

　　例如，前不久浙江温州某县一名公务员因劳累过度患上高血压及并发症，要求给予工伤认定。但各级有关部门以这一病种不在国家卫生部门颁布的《职业病目录》之列为由不予认定，进而引发了一场行政诉讼。据了解，目前脑力劳动者患高血压、冠心病、颈椎病等病种的比例是一般轻体力劳动者的两倍，欧洲一些国家已将电脑操作员常患的“腱鞘炎”等病种列入法定职业病，但我国由于种种原因尚未开此先例。这又涉及对《职业病防治法》等法律法规的修订完善问题。因此，要能真正构建新型社会健康保障体系，光有理念是远远不够的，法律必须先行，法律必须给予相应的保证，这是构建国民健康保健新体系的治本之策。

　　作者单位：浙江省政府办公厅