CENET名家茶坊：李玲谈医疗卫生

　　CENET“名家茶坊”系列之李玲教授访谈录

　　根据5月14日李玲教授CEN访谈内容整理而成,未经过李玲教授本人审阅。

　　shics:

　　李教授，您好！如何能供保证这次医改在政策方面不会产生农村和城市的两种政策，破除二元社会制度格局能否从医疗政策方面得以突破？

　　李玲教授：

　　对长远的来说，中国肯定是要建立一个全国统一的全民医疗保障制度，但是近期城市和农村还是分割的体系，这是历史原因造成的。无论是我们现在的财力、人员配置、基础建设都不可能在短时期内消除我们目前城乡的差别，所以可行性的方案开始渐进式的改革，也就是说在农村的投入要加大，让农村医疗保障速度增长高于城市，逐渐缩小距离，直到最后是统一的全民医疗保障制度。从这方面讲应该现在可操作的，国家大力的扩大医疗覆盖的范围，政府刚刚宣布要在城市居民试点大病保险，这个城市居民的大病保险，实际上和农村目前的合作医疗有很大的相似性，都是大病保险，而且主要是由政府补贴的大病保险。我认为随着越来越多农村人口迁移到城市，至少这两个保险可以慢慢的整合；农民居民的大病保险和合作医疗会慢慢整合。

　　现在在一些经济发展比较好的地方，如广东、浙江已经在这样做了。所以我们目前也在做这方面的研究，看需要哪些支撑的政策来鼓励更多的城市居民加入到这个大病保险服务中去。特别是如何扩大农村合作医疗的保险覆盖程度，因为目前中央政府出20元，地方政府出20元，个人出10元，是非常低水平的保障。所以要随着我们经济发展不断提高农民和城市居民的保障水平。

　　从另一个角度看，能够提高保障水平的就是依据我们现有的一些设施直接给城市居民和农民提供基本医疗服务。因为我们中国现实95%医院是公立医疗机构，如果仅仅做保险，我国的筹资水平很低，筹资水平要依靠于正规就业人口。目前正规就业人口很低，所以筹资水平低，筹资成本高。直接提供医疗服务相对是低成本的，为没有保障的人群提供保障一个可行的方法。

　　现在政府正在做的就是在城市推社区医疗，让老百姓得到便捷的、安全的、低价的基本医疗服务。在农村，政府也在推行乡镇卫生院的建设和村医的培养。让村医和乡村卫生院像城市的社区医疗一样为农民提供基本医疗服务和公共卫生服务。这样我们相当于是一个多重保障体系，也就是说无论你收入状态如何，你能得到一个最基本的卫生和医疗的保障。然后依据现有的城镇职工医疗保险和合作医疗，可以得到大病保险。然后商业保险可以为高收入人群提供更个性化的服务。

　　中国的医疗保障体制不可能模仿任何一个国家的体制，只能基于我们的国情，我们现有的服务资源和保险的状况，构建在中国具有可行性的，又能可持续的基本保障制度。

　　张三李四、ytwj1718、Phoenix1001等问关于关于医疗卫生领域政府和市场的作用

　　李玲教授：

　　关于医疗卫生领域政府和市场的作用，医疗卫生在人类历史的发展上是一个个人责任，但是随着社会的不断进化，政府越来越多的介入到医疗卫生领域。发达国家政府对医疗卫生领域的干预是政府一个主要职能，财政上政府负主要责任。即使像美国最市场化的医疗卫生领域，政府在医疗卫生领域的投资也占总量的54%，所以我们应该了解一下为什么会出现这样的一个趋势。

　　医疗卫生的特殊性在哪里，除了医疗卫生是一个基本人权，这就跟我们吃饭穿衣一样，无论贫富贵贱。一个文明，一个人道的社会必须要为它的公民提供，所以政府有不可推卸的为公民提供基本医疗服务的责任。

　　另外医疗卫生的特殊性在于它巨大的不确定性，我们任何产品和服务都可以三包，没有任何一个医生和医院，敢对医疗服务进行三包。因为我们对自身，对医疗科学的了解还非常有局限性，没有可以包治百病的医生和医院。基本医疗卫生这个产品它不同于餐饮服务，你可以在大排挡解决温饱问题。如果得大病以后类似于大排挡式的诊所就不能解决问题，必须要得到合适的医疗服务。因为医疗服务最终产品是生命，所以人的求生本能使得他对医疗服务产品的选择，不可能是理性的。或者说他最理性的选择，就是不惜代价。这就是为什么在卫生经济学的文献里面，大量的研究证明，由患者做选择的医疗服务市场，竞争越激烈，价格越高。

　　那么政府的干预和对价格的控制，是为了能解决医疗服务市场失灵问题。最典型的例子就是美国政府，美国是一个市场化的医疗服务体系，1935年政府设立了穷人医疗保险项目，和老年医疗保险项目，为弱势人群提供医疗保障。但是医疗服务的提供方，主要是非盈利性的私立医院，政府没有办法控制医疗服务的价格，尽管它设计了很多控制医院和医生行为的方法，比如定价，DRG等等。但如果医生和医院有赚钱的积极性，政府监管的成本非常高，所以美国政府在多年的实践中总结出政府直接办医院是成本最低廉的医疗保障方式。美国政府现在大力举办平民医院，为公民提供价廉物美的服务。

　　美国的军人医疗服务体系，目前是全世界最有效率的公立医疗系统。80年代，美国的军人医院和我们目前公立医院的困境相同，政府投资降低，医院运行效率低下，服务水平低，患者抱怨很厉害。当时也考虑私立化军人医疗服务系统，由于种种原因没有能够实现。政府下决心改革军人医疗系统，首先建立信息平台系统，改变医院的管理体制。经过十多年的改革，美国目前军人医院系统拥有全世界最先进的统一信息平台系统，实时的监控系统，全程跟踪病人信息，和统一的采购体系。在过去十年，美国军人医院系统的服务量迅速增加，但成本保持稳定，创立了在统一规范的信息平台下，标准化和现代化医院管理和服务的新模式。

　　美国军人医院系统为中国公立医院改革提供了极好的参照。因为美国军人医院系统仅有176家医院，规模效应远不如中国所有的公立医院。如果我们能采用现代化的信息平台系统，管理我们所有的公立医院，我们可以克服我们公立医院目前面临的很多瓶颈，解决医疗领域最大的信息不对称的问题，而且取得经济规模效益。

　　中国的现实是我国人均收入非常低，人口众多，我国必须创立能够低成本提供医疗保障的体系，为中国老百姓服务。统一的系统具有经济学的规模和范围效应，能够共享资源、共享信息、共享品牌、降低成本。当然我们应该在基本医疗服务的基础上提供多样化的医疗服务，满足不同人群的不同需求。但是我们必须要认识到中国大量人口需要的是基本医疗服务，当然我们说的基本医疗服务并不仅仅是一个普通的，我们算的政府投资2690亿人民币是基于2003年全国卫生服务调查的所有医疗服务算的，是对老百姓目前大病、小病医疗的一个基本保障。

　　ytwj1718:

　　两个问题需要请教李玲教授：

　　  1 ,都说“中国

医疗改革失败了”，失败的原因是市场化过度了。但是看看我们医疗服务的市场，95%以上的医院还都是国有(公立)医院，不知是还没有市场化，还是市场化过度了？想请教李玲老师，对“中国医疗改革失败”这种说法的见解，如果说有失败，那么失败的原因是什么？

　　  2 ,我个人认为改革开放后，医疗市场绩效的下降与政府职责确实有相当大的关系，但是这种职责的缺失应该说是体现在医疗保险的缺失上。在目前医疗改革的方向问题上，对政府应该承担起一定的责任已经达成了共识。但是在这种责任的履行方式上还存在着分歧。想请教李玲老师，您提出的政府办医院，实施免费医疗的这种思路，和我国建国初期的公费医疗有什么区别，是否会回到当初那个状态，并产生当时存在的所有问题？目前的公立医院就已经是“以药养医”和出现“天价医药费”了，政府怎样保证公立医院的资金来源以及怎样规制公立医院的诱导需求等问题？您认为政府补需方，建立完善的医疗保险机制，这种做法的弊病在哪里？谢谢！

　　  李玲教授：

　　关于公立医院争论，一个是市场化过度，一个是市场化不够。我们应该看一看目前中国公立医院的运行机制，政府目前投入仅占公立医院运营成本的10%，医院要靠运营收入维持人员工资、设备更新和医院发展。而政府为了保障老百姓能看得起病，基本医疗服务的定价低于成本价。所以医院必须靠药品和检查，以及高科技项目盈利。医院的运行机制是盈利性的，背离了公立医院的目的。如何使公立医院回归它的职能，是我们医改的关键。

　　公立医院回归它的职能必须改变目前医院的激励机制，公立医院应该是政府举办的福利性机构，为老百姓提供基本保障，而不应该利用其垄断优势盈利，为医院利益服务。

　　我们目前的公立医院和建国初期公立医院的区别在于医院的定位和经营方式。目前公立医院可以自行处理剩余，也就是医院有积极性，多赚钱，多提供服务。好的方面是极大的调动了医院的积极性，使得医院的发展非常迅速。但是老百姓承担了医院发展的成本，导致看病贵。

　　要改变目前的状况，政府需要改变医院的激励机制，医院的管理采用国家所有，公司化治理的方法，兼顾公立医院的公平和效率，恢复公立医院的公益性。我们国家公立医院是医疗服务提供的主体，我们目前三甲医院的水平、设备都处于先进水平，我们要充分利用这部分资源，一方面为老百姓提供价廉物美的服务，另一方面放开高端市场，赚取利润补贴基本医疗服务。世界各个国家的公立医院都利用这种交叉补贴的方式，发展公立医院的医疗水平，又保障公立医院的公益性。随着中国开放的力度越来越大，中国医疗服务市场的空间非常广阔。我们完全可以利用我们的优势，创造中国特色的医疗服务体系，使我们的医疗体系不仅满足国内老百姓的需要，也能服务于国外人群，用医疗服务提升我们经济发展。

　　  wenzhenli

　　向李玲教授请教几个问题

　　 1 目前中国医疗体系是否会模仿银行建立计算机连网,使医疗保障透明度提高.

　　 2 我本人研究医药经济,对药品生产流通有较多了解,请问在做这方面研究要注意哪些问题? 举几个例子好吗? 您在这方面对哪些问题比较有兴趣?

　　 3. 给我们推荐几本您认为比较好的卫生经济方面的教材好吗?

　　 4. 做卫生经济方面研究需要掌握哪些统计工具?

　　 5. 请您推荐几本从事这方面研究的国内国外读物.

　　  李玲教授：

　　中国医疗体系将来信息化肯定是中国医疗卫生体系的发展方向，因为医疗体系最大的问题就是信息的处理，所以信息化应该说给未来医疗模式提供了非常广阔的空间。

　　药品经济学在国外是一个专门的一门学科，主要是用经济学的方式研究药品的生产提供、需求，以及成本收益分析，政府监管等等。国内这方面研究非常不够，我们一个新药的上市在药品经济学的分析非常缺乏，我们药品市场的监管，政府和市场的作用都很欠缺。希望你继续在这方面做研究。

　　比较好的卫生经济学的教材，我在用的是Folland的《卫生经济学》，是在美国比较流行的一本书，我认为很不错。人民大学出版社已翻译成中文，若条件允许你可以看一看。

　　卫生经济学研究需要掌握哪些统计工具，计量经济学是必需的，目前国外做纯理论卫生经济学的学者也很多，比如用信息经济学、博弈论和产业组织理论研究医疗卫生。国外一流杂志关于卫生经济的文章也越来越多，这个领域很有前途。中国卫生经济也非常值得深入研究，目前从事这方面研究的学者非常缺乏，希望更多的年轻人能加入到这个领域。

　　  Donghue:

　　李教授您在许多场合反对医疗服务的市场化改革(包括评价宿迁改革一文)。请问如果没有充分竞争的市场，医疗服务的价格怎么确定？那由谁说了算？

　　  李玲教授：

　　任何一个国家的医疗服务都不可能是市场化的，由于市场失灵，医疗服务的市场是不完全竞争市场，所以医疗服务的价格并没有反映社会成本和社会收益，这也是为什么各个国家政府干预的原因。以英国为首的欧洲国家，认为医疗服务是公民的基本权利，医疗服务的需求不能以价格决定，而应该按需分配。中国不可能将医疗服务完全作为福利，中国需要的是在政府宏观控制下，充分利用市场机制的作用，为老百姓提供兼顾公平和效率的基本医疗服务。

　　关于宿迁改革，我并不是反对市场化，而是宿迁认为他们解决了看病贵、看病难的问题，宿迁的经验以及世界各个国家的经验都证明，市场化解决不了看病贵的问题。

　　  wj88:

　　李老师，您好！有几个问题需要请教：

　　1. 中国未来如果要实行以“英国模式”为主的卫生

医疗体制改革，将要面临一个巨大的障碍，“财政预算的约束”将可能使该改革要么不能彻底，要么半途而废，因为，中国政府在卫生医疗方面的投入不可能在长期维持一个高增长，而建设“英国模式”的一个必要条件是政府的大量投入，请问，如果坚持“英国模式”能否解决该矛盾？如果

　　不能解决该矛盾，是否意味着中国应该有其它模式的改革路径？

　　2.目前，为了解决看病难看病贵的问题，

卫生部门拟通过建立社区卫生医疗服务中心，通过双向转诊制度来降低医疗费用和其它成本。但是，不容忽视的一个问题是，双向转诊的基础是全科医生制度，但在中国目前的体制下，社区中心和卫生院的大量医生(特别是在中西部地区)，根本无法承担全科的任务，尽管目前卫生部建立了一些制度，例如规定要甲级医院或乙级医院的医生要到基层医院和社区一段时间，但从现实的情况看，该项制度并没有起到效果，很多地区只是走形式，有经验的医生根本很难到社区中开展诊治，社区医院仅仅是“药品销售的地方”。请问，如何能够建立一种有效的制度，使卫生医疗机构的人力资本实现合理的任职、配置和流动？

　　李玲教授：

　　这是一个很好的问题，但是我们如果比较一下英国政府的财政投入和美国政府的财政投入，英国政府目前投入不到8%的GDP，覆盖了全民。美国政府投了超过8%的GDP，仍有16%的人口没有任何医疗保障，美国看病难、看病贵的问题也很严重。所以统一的医疗服务体系是可以控制成本的。

　　像我前面说的中国不可能做到英国的模式，我们将来还是由政府、社会和个人承担的基本医疗服务体系，但是政府要起主导的筹资、管理、监管作用。

　　关于社区医疗，应该是一个国际发展的趋势，因为基本医疗服务是最有效的提高健康的方法。但是中国确确实实不具备全面推广以社区医疗为基础双向转诊的条件。中国老百姓习惯于去大医院就诊，社区医疗人才缺乏，这种局面短时期内不会改变。所以我认为中国应该创新社区医疗服务模式，利用现在大医院整合二级、一级医院，建成连锁店式的社区医疗和医院治疗相结合的新型医疗模式。通过制度创新、机制设置，使卫生医疗机构的人、财、物能合理配置和流动。

　　 羽良：

　　请教李老师，以财政投入为主的医保方案，虽然表面上投入不到3000亿。但我们知道，医疗费用的不断上涨趋势是没有哪个国家可以避免的，如果采纳财政投入为主的全民医保方案，如果避免医疗财政不会因此破产？这种方案的可持续性何在？

　　  李玲教授：

　　这是需要考虑的问题，我们国家目前的财政在医疗方面的投入是太低，低于国际平均水平。另外我们目前经济发展非常好，政府财政收入快速上升，投资在医疗方面的政府财政，仅占政府支出很小一部分，远远不会对政府财政形成压力。未来我们还可以开源，增加政府财政收入，通过征缴健康附加税，或者征收社会保障税方法筹集资金。

　　liujing

　　李玲教授，没有哪个国家能够不依靠要求社会大多数成员强制参保和有力的集体谈判来维持一个医疗保障体系的运行。目前的几套方案中，前几个都只关注了广泛参保的重要性而没有讨论医疗过程中的集体谈判问题(这与解决医疗过程的信息不对称问题息息相关)，为什么理论上如此明显的漏洞，却直到第7套方案时才有所警示并提出解决方案？

　　李玲教授：

　　这个问题一直受到关注，国际上现在的趋势是单一付费的方式，能最有效的控制医疗服务供给方。我们国家的现实是医疗保险覆盖面非常低，医疗保险水平非常低，不具备与医疗供给方谈判的能力。此外54%的医疗费用是靠个人自费形式，所以难以形成对医疗服务供给方的谈判力量。未来一定会通过法律手段强制参保，以及政府补贴，扩大保险覆盖面和覆盖水平，使其具备第七套方案实行的基础条件。但这需要很长的时间。现在的问题是我们如何从目前状态过渡到第七套方案的理想状态。