周林军：中国医改路径究竟如何选择

　　作者对目前导致我国“看病难”和“看病贵”的病因进行了全新的解析，认为中国医疗行业成本居高的首要原因在于错误的“效率激励信号”诱发了错误的行为反应，并开出了独特药方

　　文/周林军

　　“看病贵”现象激起了社会的愤慨。某公共研究机构直言不讳，“问题的根源在于市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。”卫生部高层也指出，卫生事业应坚持公益性，政府应该更多地增加卫生投入和承担公共卫生责任。

　　笔者欣赏上述严肃的态度，但不认同某些简单的结论。“看病难”和“看病贵”背后是高昂的医疗成本，既然核心问题是成本高昂，怎么可以偷换概念，把问题的解决寄望于谁来埋单或医疗机构的性质？到商店购买一个标价500元的商品，钱从甲腰包里出来或从乙腰包里出来并不能影响标签上的价格；同样，只要价格由成本决定，其之高低也不会改变。医疗服务亦是如此，其高昂的成本不可能通过简单地把埋单人换为政府或把

　　笔者以为，中国医疗行业成本居高的首要原因在于错误的“效率激励信号”诱发了错误的行为反应。

　　错误的激励信号首先表现在缺乏适当前提下对“效率”的盲目倡导，导致了另类的解读：效率=收入。既然医院收入增加成为医生收入增加的激励性前提，那么一个符合“顺向逻辑”的利益过程就会应运而生——通过加重患者成本来提高价格。这种“医生收入水平→医院收入水平→医疗价格水平”构成了医疗行业盛行的效率路径，属于通过拉大社会成本而实现“虚高”效率，完全有悖经济学中对效率的基本定义。第一个纽扣系错，接下来的纽扣岂有不系错之理？

　　因此，在严厉指责中国医改的时候，有必要重新思考这种缺乏理性的“水涨船高”式的“效率路径”。经济学常识告诉人们，在一定的生产水平和配置途径上，效率等于总收益减去总成本之后的净收益水平，在竞争的条件下，效率的实现可以有不同的路径依赖，如成本不变但售价上升，或是售价不变而成本减少等。某饭馆菜肴的质量和数量与另一店铺同等的情况下，吸引顾客和增加收入的最佳方式是降低成本而非提高价格，因为后者只能为竞争对手带来好运。

　　所以需要采取“逆向逻辑”来设计一种新的激励信号。设想，在平均就诊率、住院条件、治愈率大致恒等的条件下，众多医院中乙肝患者平均治愈单位成本“最低”的一家医院的医护人员可以获得更高的收入，那么在某医生试图开出天价疗单，或院长试图买进带有回扣的药品时，他们会不会遭到患者抱怨或是医院内外的一致声讨？换言之，假如医生收入的提高与治愈成本的降低处于“反向”互动关系，是否也会对以往那些勤于变换药品名称、借机加价、唯利是图、以次充好的厂商形成某种压力，迫使其不得不加紧研究、开发和生产药效更好和成本更低的产品？

　　也许一些人会以为，“医生收入增加←医疗成本减少”这一“逆向逻辑”或反向激励的思路过于理想化，但生活和经济学常识告诉我们，在质量和数量相同的条件下，面对同一种商品或服务，人们肯定会去价格低的商店购物。医疗卫生行业的改革尽管复杂，但也不能违背这一基本常理。事实是，“医疗成本增加→医生收入增加”这一错误的激励信号，正如第一颗系错的扭扣，已经而且正在把中国的医疗

　　但医改的错误真在“市场化”吗？目前许多批判矛锋直指市场化，认为它是罪魁祸首，甚至有学者指出，医改对市场化的路径依赖是完全错误的，主张医疗卫生行业应重新回位“公益性”。

　　在对医改批判中弥漫着对市场化的误读或一知半解。其实市场化绝非如某些人想象的，只是通过涨价增加收益。它的目标在于：通过竞争产生效率。因此，真正的市场化并不介意医院的属性，它不是成功与失败的充分条件。关键的问题在于：无论是公益性、商业性、国有或民营行业，都必须在市场中接受竞争考验、服从竞争规则和实现竞争效率，这才是市场化的精义。换言之，医疗行业定位于“公益性”仅仅是医疗成本的埋单方式和埋单主体发生了调整，决不意味着医疗效率肯定会位于提高的水平。从这一点上看，中国以往的医改空有市场化之名，没有市场化之实，根本没有达到真正市场化的效率标准,因此，当务之急是重塑医疗卫生行业的市场化目标：通过有效竞争降低成本和提高效率。

　　中国的医改出现了挫折，但我们不能因噎废食，放弃市场化的进程。问题不在于要不要市场化，而是要真正的市场化。关键是理清思路、找准问题、重构目标，深化改革。

　　作者系重庆市发展和改革委员会副巡视员，西南政法大学经济法研究中心研究员