陈育德：我国医疗改革需要一个政策的环境

　　陈育德

　　健康是关系到每个人切身利益的事情，因此大家对改革非常关心和关注，这是情理之中的事情。应该说，改革开放这么多年以来，医疗卫生系统一直在改，当然不同阶段有不一样的特点。

　　改革初期面对的问题主要是，经过文化革命的十年，卫生系统受到了很大的影响，卫生资源短缺成为一个很突出的问题，加上计划经济时代的统统包揽，大锅饭，铁饭碗，医疗机构的活力不够，效率很低，卫生的供给不能够满足老百姓的需要，这是当时很突出的问题。当时的确是看病难，住院难，手术难，给社会造成很大的压力。针对这样的情况，为了缓和供需矛盾，扩大供给，就采取了允许多渠道和多种形式办医的政策，允许个人开办医院，以扩大医疗服务规模等等，这些措施取得了一些效果。另外，医院内部的运营机制也有变化，调动了医务人员的积极性，改善了装备，改善了医疗条件，在一定程度上缓解了城乡居民的看病难、住院难的问题，也对维护社会稳定、保证改革开放、促进经济发展都起到了一定的作用。

　　到了转轨时期，特别是90年代以后，由于经济的快速发展、收入差距扩大，老百姓的医疗卫生需求开始多样化。同时随着经济结构的调整和国企转制，部分职工下岗，职工的医保覆盖率下降，再加上老龄化问题开始出现，疾病模式的转变，都导致了医疗服务需要的增加。可是，城乡居民对医疗的支付的能力是有限。恰恰在这个时候，赶上医疗费用的快速上涨，90年代初，一般医院的医疗费用、县以上的医院门诊和住院费用以两位数的速度在增加，甚至于达到20%多的年增长率。这种情况下，医疗的需求受到了抑制，有效需求发生了转移。有病的时候不去医院，就自己买点药，或者用传统的治疗方法解决问题。表现在医院门诊量降低了，全国县以上医院年门诊量最高达到过26亿次，后来降到21亿次左右。同时住院率也在降低。另外，弱势人群就医的问题更突出了，弱势人群有的得不到最基本的卫生服务，健康不公平性的问题就突出了。这个趋势在90年代中期已经显示出来。

　　针对这种情况，当时提出“一个目标，三项改革”，一个目标是用比较低廉的价格，提供比较优质的服务。要到这个目标，有两个核心的方面，一是医药卫生的改革，核心是引入竞争机制，通过竞争改善服务，提高质量，降低成本；二是

医疗保险制度的改革，核心就是要建立费用负担制，国家、单位、个人来分担，尤其是个人要负担相当的费用。

　　三项改革大家都知道，一是医疗保险制度的改革，二是医疗卫生体制改革，三是药品生产流通体制改革。这三项改革关系非常的密切，是互为条件的，缺一不可，上海有一些地方就提出来了称之为“三医连动”，这个想法是好的，2001年前后在推动。

　　1998年以后，城镇医疗保险和卫生的体系的改革都在推动，开始就出现了一些改革的方式，出现了医疗集团，股份制医院等等，有些地方把企业改革的这一套东西引到卫生的改革里面来，可是这中间也经历过一些曲折，也看到了一些问题。转制了，问题就解决了吗？并没有解决；股份制了，把这个医院卖了，变成民营了，问题也没有从根上解决。不是一卖就灵，转制也不是一下子就解决问题的。

　　这两年的情况是，卫生行政部门提出来今年卫生工作的一些重点，主要关注的问题一个是疾病控制，因为从03年SARS以后，大家对疾病控制的重要性都有了认识。公共卫生体系的建设、疾病控制、农村卫生、基层的医疗设施的建设、城市支援农村等方面都采取了措施。关注的另一个问题是城市社区卫生服务，在去年的基础上，今年进一步推动创建社区卫生服务示范区的活动，这一项改革，实际上是1997年以后，一直是提倡的。就是通过区域卫生规划来推动城市卫生体系的改革，加强社区基层卫生服务，推动医院的改革，这一部分的工作挺有成效。

　　医院的

医疗体制改革，在05年主要还是在少数的城市进行试点。有一些进展的情况，现在看起来，从面上来看，主要是推动质量管理年，围绕质量安全来推动医院管理。因此整个医院的改革，进展有一些，可是不是很突出。

　　我现在觉得看病贵确实存在，是个事实。每一家都可能有病人，都看过病，都有这个感受。根据卫生服务调查的结果，我拿几个数字来说一下。医疗服务的费用增长的速度超过了人均增长的幅度，在一个家庭里面，食物消费支出、教育支出是头两位，医药的消费支出是第三位，城市是9.3%，农村12.9%，这是2003年的结果。2003年跟1998年去比，这5年里面，城市的居民的平均收入增长大概是8.9%，农村增长2.5%，这是我们调查的数字，不是国家统计局的数。医疗支出的增长的情况，城市增长是13.5%，农村是11.8%。平均一次门诊费用，城市是219元，农村是91元，比1998年分别增加了85%和103%。城市平均每次住院费用是7600元，农村2640元，分别增长88%到73%。医疗费用跟人均收入的增长幅度根本是不相适应的，大大高于人均收入增长速度。

　　城乡居民一次住院，大概就花掉一个人一年的收入。很多人应该住院没有住院，主要是负担不起，低收入人群更突出，应该住院没有住院的比例达到41%。低收入人群住院的费用增加的更明显，差距就没有缩小了。收入多的，收入少的，服务利用差别很大。从1993年到2003年这十年中，应就诊没有就诊，应该住院没有住院的比例在增加。低收入人群更突出。城乡的贫困户里， 30%是因为病、伤，负担不起医疗费用而造成的贫困，看起来这个疾病的问题，跟他的贫困，家庭的经济情况，跟致贫的原因非常密切。这是“看病贵”的问题。

　　“看病难”的问题要从病种来看，假如一般的病，看病应该说不难，除了边远地区、医疗条件很差的地方可能有些问题、疑难病症，重病，带来很大的不便之外，要到一些综合医院和专科医院非常不容易。而到基层去，到街道，到社区医院去，一般说对常见病来说不是很难。但是到大医院就是人满为患，大医院一天几千个门诊，住院要等床位，特别是专科医院，那是更难，要排队，要等号，甚至于票贩子在中间可以有利可图，因此要等很长的时间，有的一家好几个人轮流排队，要花很长时间才能真正看上病，这个确实是难。

　　这个问题反映的是医疗服务体系的问题，就是要调整医疗机构设置的结构，发展社区卫生服务。要真正体现以病人为中心，而不是以医生为中心，从而改进医院的流程，这样才能使病人得到就医。

　　老百姓的不满意，一个是对费用不满意，调查里面，城市32%，农村有18%对门诊费用觉得高，有意见；城市38%，农村31%住院者对医院服务不满意，另外一些查询医药费用帐单方便程度不满意，还有对医疗机构的设施水平和环境表示不满意。有一些那就是因为就诊路途遥远，不方便，这个方面有意见。特别是在地广人稀的地方。我想看病难和贵，不满意，我提供了这些数值。

　　医院的改革喊了很久，但是多数医院还是在观望。为什么观望，是缺乏这么一个氛围，一个环境，一个政策的环境。医院没有主动性去推动它的改革，为什么这样呢？这反映出在计划经济体制下形成的那些利益格局没有打破，再加上现在这些年来政府财政对医院的投入比例在下降。卫生总费用当中，政府的投入原来是占30%左右，现在政府的投入也就是16%、17%。一个公立医院，特别是大的综合医院的收入，政府的财政的补贴之占百分之几，5%、6%、7%，个别的就更少。因此百分之九十几都是要通过医院的业务、门诊、住院服务来解决人头的工资，耗材的费用等等。

　　这里面根本的原因，虽然没有明说，但实际上就是拿市场经济那套运作的方法在运行。实际上医院在追逐利润，但是大家也都不说有医疗市场，因此也就没有人、没有责任去建立一套规范的制度去约束，去加以严格地控制，规范医院的行为。因此，造成现在突出的矛盾反映在医院的问题上。医院为什么这样？所有的医院都在抢病人，综合医院一天几千个门诊，你说可以把病人分流，但是医院不愿意分流。下级医院可以把病人转到上级医院，转上去就留住了，但是上面就转不下去，转下去不是流失病员了吗？现在门诊费用占医院收入的一小半，因此不愿意减少。所有的医院门诊第一位的疾病是上呼吸道感染，感冒，你感冒为什么一定要到大医院、综合医院去看去呢？因此这是一个利益机制，在利益驱动的情况下，医疗行为的扭曲等问题就发生了，我想这是主要的问题。

　　(文章摘自第三届中国经济展望论坛第八场讨论实录)