构建合理的医生激励机制是医院改革的核心

　　医生是整个医疗体系的核心，构建合理的医生激励机制，调动医生的工作积极性是医院改革成败的关键。目前我国医生与病人的关系基本上是随机配对，一次合作的关系，而且医生专业服务的价值被人为低估，这样造成了严重扭曲的医生激励机制，导致一系列难以解决的问题。只有在医生与病人之间建立起相对稳定的长期合作关系，同时使医生的收入主要来自其医疗服务的回报，才能使医生有充分的动机改善其服务质量。确立了合理的医生激励机制之后，医院当前面临的很多问题如“红包”、“药价虚高”、“药品回扣”等都会迎刃而 解。

　　汪浩/文

　　医生激励机制

　　医疗市场有一个显著特点，即医疗产品或服务的消费者(即病人)是通过医生而不是亲自做出消费选择的，而且消费者一般不具备自行选择医疗产品或服务的能力。因此，医生与病人之间是一种在信息高度不对称条件下的“委托——代理”关系。当一个市场上消费者的决定是由其他人代为做出时，这个决定不一定是最优的，因为代理人的利益未必与消费者的利益相一致。我国的医疗市场恰恰面临这种情况，由于病人的利益与医生的经济利益是基本无关的，拥有处方权的医生没有足够的动机从病人的利益出发选择医疗产品和服务，这样就使得市场这只“看不见的手”失去了作用，造成资源的不良配置和经济效率的低下。这实际上是我国医疗行业中很多积弊的根源。

　　在我国当前的医院管理体制下，医生与病人之间基本上是随机配对的短期关系，这种情况使得合理的医生激励机制无法形成。从病人的角度看，能否遇到一个好医生基本上靠运气。从医生的角度看，医生为病人的诊治多数是一次完成，只要不出现医疗事故，工作的整体效果基本不会影响医生的经济利益，因为医生的工作不可能在这种短期合作中得到有效的反馈。这种制度安排使得医生的“勤奋敬业”失去了经济上的动力。在医生和病人之间的短期合作关系中，医生不能很好地代表病人的利益，因而许多医生想做的仅仅是在避免医疗事故的前提下，为病人消除或控制症状，而不是根据病人的情况努力寻找在医学和经济意义上的最佳治疗方案，这样必然导致经济效率的损失。

　　我国医院管理体制的另外一个弊端是，医生服务的价值被人为地低估，违背了价格主要由市场调节的原则。我国医院的挂号费、手术费、治疗费等的定价极其低廉，远远低于医生劳动的实际成本。另一方面，医疗设备使用费，医用材料费，以及药品等的价格被推到了极致，远远高于其成本，成为医院收入的主要来源。这种情形造成一个令人尴尬的局面：通过行政手段压低医疗服务价格的目的本来是为了让低收入群众看得起病，可是高昂的药费、化验费等等使得医疗费用反而成为群众越来越重的负担，完全背离了政府的初衷。同时，这种非市场的价格体系还扭曲了医院和医生的激励机制，使得他们有动机利用其在信息上的优势，不适当地增加医疗材料和药品的使用量，这样既增加了病人的经济负担，也造成了社会资源的巨大浪费。这种局面还损害了医务工作者在群众心目中“白衣天使”的崇高形象，使医生的声誉成为不合理的医院管理制度的牺牲品和替罪羊。

　　合理的医生激励机制应使医生有动机为病人提供最大价值的医疗服务，同时从病人的满意中获得其自身的利益。要达到这个目的，就必须让医生和病人在市场条件下形成长期的合作关系，从而避免信息不对称带来的负面影响。虽然医生承担着“救死扶伤”的崇高职责，但是不可否认的是，医生和医院在一定程度上也是一个市场的参与者，也受到市场规律的调节。医生是医疗服务的生产者和供应者，而且这种服务的特点是固定成本(即接受医学训练的费用)甚高，而边际成本(即为一个病人看病所付出的劳动成本)甚低。因而在一个完善的医疗市场，医疗服务的价格应该远远高于其边际成本。当医疗服务由市场定价时，“红包”作为一种对医生进行补偿的手段就会自然消失。同时，一个医生服务的对象越多，净受益就越大。好的医生可以通过病人的口口相传而建立起较大的客户群，从而获得较高的经济收入和社会地位。要达到这样一种激励的效果，还必须在医生和病人之间建立起长期稳定的合作关系，使医生的优质服务能够在未来得到可以预见的回报，从而使医生产生提高业务水平，改善服务质量的动机，最终形成一个医生、病人和社会“三赢”的局面。在相当程度上，医生的专业水平和工作态度取决于他所面临的激励机制。

　　药品价格

　　建立合理的医生激励机制也是解决我国药价虚高问题的关键。我们可以通过一个简单的经济学分析来说明医生激励机制与药价的关系：假如某一种医疗产品有两个品牌，分别由两个独立厂家生产。这两种产品的生产成本相同，而且它们的疗效、质量和作用等也都完全相同。在给定消费者的总需求情况下，如果病人可以自主决定药品的使用，那么他们会选择价格较低的牌子。这种对低价的偏好会在厂家之间引发激烈的价格竞争，因为每个厂家都会意识到，只要自己的价格低于竞争对手，就可以占领很大市场。价格竞争的结果是使得两种产品都以接近成本的价格出售。这个市场结果对病人来说显然是最有利的，因为药品价格在竞争中降到了最低。

　　在现实生活中，消费者一般必须通过医生代为选择药品。如果医生能够从病人的利益出发，为病人选择价格较低的牌子，那么仍然会在厂家之间引发激烈竞争，使药品的价格接近其成本。可是如果医生并不在意病人的经济利益，那么他们就会从两个牌子中随机挑选，这样厂家之间的竞争就完全消失了，因为厂家会意识到价格的高低不会影响医生对药品的选择。因此两个厂家都会把他们的价格提高到无竞争情况下的最优价格，即垄断价格，同时投入大量的营销资源来说服医生或医院选用自己的产品。厂家、医生和医院将分享这个市场的垄断利润，而消费者则不得不为药品付出高昂的代价。由于医生作为代理人屏蔽了厂家之间的竞争，市场这只“看不见的手”在这里完全失去了作用，资源配置不再是最优，病人的利益也受到损害。

　　以上的分析表明，医疗产品的价格与医生的激励机制之间存在着密切的关系。医生对病人的利益的关注程度会直接影响到医疗用品生产商之间竞争的激烈程度，从而影响医疗用品的均衡价格。在我国医院管理体制下，由于医生与病人之间一次性合作的特点，医生基本上没有经济上的动机来为病人的利益做较多考虑。这样医疗产品生产商之间的竞争就在医生手中被屏蔽掉，导致医疗产品价格的虚高。因此，我国的医疗产品价格虚高的根本原因在于不合理的医生激励机制。“解铃还须系铃人”，要解决药价虚高的问题，必须改革医院管理制度，通过医疗服务价格市场化和医患关系长期化，重建合理的医生激励机制。当医生真正从病人的利益出发选择药品时，药品的价格必将因竞争的加剧而显著下降。

　　在我国的医疗市场，医生收受“医药代表”回扣的问题是一个久治不愈的顽疾，其根源也在于不合理的医生激励机制。从医生的角度来看，为病人在若干种可相互替代的药品牌子中挑选一种或几种是无所谓的事情，因为掏钱买单的是病人。而对药厂而言，由于垄断价格所带来的丰厚利润空间，以及来自其他药厂的竞争压力，他们有极强的动机去说服医生多开自己经销的药品。因此医生与“医药代表”之间极易达成互利的合作，其表现形式往往就是各种形式的药品回扣。医生与医药代表的这种合作往往还会促使医生在利益驱动下开出不符合病人需要的处方，例如药量过大、档次过高等，造成资源配置的扭曲，进一步损害病人的利益。人们往往认为药品回扣是药价虚高的原因，其实未必如此。药品回扣不过是使垄断利润得以在药厂、医生和医院之间分配的一个工具，是药价虚高的结果而不是原因。打击回扣的最大受益者将是药厂而不是消费者，因为药品价格并不会因为回扣消失而显著下降。

　　解决药品回扣的关键仍然在于建立合理的医生激励机制。正如前面分析的，如果医生在新的机制下能很好地代表病人的利益，药品的市场价格必然会因为竞争的加剧而下降，使得药品的垄断利润消失，从而大大削弱药厂向医生提供回扣的动机。另一方面，当医生和病人之间存在长期的合作关系时，声誉将成为一个医生最可宝贵的财产。而收受回扣一旦暴露，医生将面临失去病人的风险，因而回扣收入对医生的吸引力也大大降低。因此，在合理的医生激励机制下，仅仅依靠市场调节就可以很好的解决药品回扣的问题。

　　建议

　　要改变当前医生激励扭曲的局面，并解决相关的诸多问题，必须允许医院在市场经济条件下重建医生激励机制。其关键在于通过医院管理制度改革，鼓励病人和医生建立起长期的工作关系甚至私人关系。医生的收入应与其服务质量和收治病人的数量紧密联系起来，让口碑好、水平高的医生获得高收入，以促使医生提高自身业务素质。虽然就医习惯的改变需要一定时间，但是人们逐渐会意识到，找一个稳定的家庭医生是符合自己的利益的。

　　同时，政府应逐步放开对医疗服务价格和医疗市场准入的控制，让医院在竞争的市场环境中自主决定医疗价格。在新的医生激励机制下，医疗服务价格的合理回归必然伴随着医疗器械和药品价格的显著回落，群众的整体负担并不会上升，甚至还可能因为资源配置的改善而下降，同时人们还会因医生服务水平的提高而受益。目前许多医院推行的“病人选医生”制度是一个很好的尝试，但是还远远不够。应建立起完善的医生信息系统和就诊预约系统，确保病人能够十分方便地找到自己想看的医生，同时采取各种措施帮助病人与医生建立起长期合作关系。

　　(作者单位：北京大学中国经济研究中心）