2008：新医改方案即将破茧而出

　　文/孙一枚

　　从2006年9月开始，围绕医改新方案的酝酿和出台，一波又一波争论热潮不断。时至今日，尽管新方案仍未公开，但新医改争论已经有阶段性结论。2008年开局之际，卫生部明确了今年工作五大重点，其中首要是“全面推进医药卫生体制改革，认真组织好医改试点”。卫生部部长陈竺在十届全国人大常委会第三十一次会议上，报告了城乡医疗卫生体制改革的情况，医疗改革进程再度进入公众视野。

　　陈竺表示：“到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，努力缓解城乡、地区、不同收入群众之间基本医疗卫生服务差距扩大的趋势，有效缓解人民群众看病就医突出问题。到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。”

　　医改指导意见和配套文件的基本完成，医改中存在的一些关键性矛盾亦得到进一步明确，这都预示着医改新方案“破茧”之日已经临近。

　　确定“政府主导”的医改思路

　　2008年1月，陈竺明确表示：“要强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。”关于中国的医疗改革，“市场主导”还是“政府主导”的争论一直没有停止。

　　几年前，江苏宿迁拍卖公立医院，成为把医疗“市场化”改革推向纵深的典型。宿迁全市135所乡镇以上公立医疗机构，134所完成了产权置换，改造成了股份制、混合所有制、个人独资等多种类型的医疗机构，实行民有民营。

　　这引发了是否由“市场主导医改”的探讨。有人认为，宿迁医疗改革没有解决“看病贵”的问题，老百姓的医疗负担反而加重，医疗卫生问题仍令人担忧。

　　相反的观点则认为，宿迁的医疗改革，不仅把医院转制了，更是构建了一个与市场经济相适应的医疗卫生服务的新体系。

　　陈竺称，“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用；特需医疗服务由个人付费或通过商业健康保险支付。”他表示，中央和地方都要大幅度增加卫生投入，政府投入将兼顾医疗服务供方和需方，投入重点用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡居民基本医疗保障。

　　实际上，以“政府主导”医改的思路在十七大报告中也有所体现。针对医改，十七大报告明确提出，“强化政府责任和投入，完善国民健康政策”。

　　确定“公益性”的医疗方向

　　医改的“方向之争”(公益化、市场化)一直是困扰决策者的一大焦点问题。与“方向”紧密相关的系列问题则成了新医改方案中亟待解决的问题。值得注意的是，此次新医改之中公益性成为医疗服务的主要方向。

　　此前，温家宝总理提出，建设社区医疗卫生服务体系和建立城镇居民基本医疗保险制度，是整个医疗改革的重要组成部分，并要求从方案设计、制度建立、体系建设等都要遵循公益性原则。

　　陈竺也在报告中说：“将逐步改革基层医疗卫生机构以药补医机制，维护公益性质。”为此，公共卫生机构将实行全额预算管理，政府设立的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构将探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种办法，实行严格的收支预算管理并探索改革药品价格加成政策。

　　所谓的实行公共卫生机构全额预算管理，也就是将公共卫生机构的财务收支全部纳入政府预算，其收入全部上交财政，支出全部由政府财政拨款。

　　对此，财政部社会保障司副司长余功斌称，2008年政府将提高对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险财政补助的水平，财政补助标准将从现行的40元提高到80元，其中中央财政补助标准从20元提高到40元。

　　陈竺还透露，社区医院将主要是为居民提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病等基本公益医疗服务，而大医院要承担急危重症和疑难病症的诊疗。

　　另外，医疗服务公益性将通过办好县级医院和每个乡镇卫生院来落实。在新医改中，政府将采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络将加快建立和完善。

　　考虑公立医院分类改革

　　在医疗改革中，医药流通体制改革和医疗保险体制改革早已开始并“基本到位”，而改革的难点就集中在了“医疗卫生体制改革”上，即“医院”的改革。“医院”怎么改？乡镇卫生院怎么扶持？“三级医疗网络”如何恢复？消息不多；社区医疗、首诊制启动了，但进展不大；大型公立医院具体怎么改，众说纷纭，没有定论。

　　深化公立医院改革，加强医院管理是解决医改核心难题的关键所在。

　　此前有专家建议，现有公立医院15%可由社会资本进行整合，并将这一比例作为对社会资本进入医疗领域的一种限制。

　　对此，卫生部新闻发言人毛群安表示，关于公立医院的改革，专家以及各个方面对意见比较趋于一致，公立医院应该考虑进行分类。至于如何构成，比例多少问题，这需要通过试点。

　　他表示，这一问题在不同的地区会不一样，制约的因素很多。“它涉及到对公立医院的职能定位，服务量的测定，具体政府投入的可能性以及市场需求来最后通过实际而选择的比例，而不是人为划定的。”

　　同时毛群安还强调，强化大中型公立医疗机构更多承担公共卫生职能，也将是下一步的重点工作之一。

　　“一直以来我国大中型公立医院过于强调其医疗技术的提供，而公共卫生职能的承担也有欠缺，而实际上，这些拥有最多医疗资源的大中型医疗机构本来就应该是公共卫生职能的主要承担者。”

　　对于民营医疗机构将来是否也要在公共卫生提供上承担责任，毛群安表示没有要求民营医院承担公共卫生职能的要求，但是需要其担负起公共卫生等职责，比如对重大突发性传染病的上报制度等。