千亿大医改

　　本刊记者　陈莉莉　北京报道

　　2008年，以“和谐”为标志的多项改革将齐头并进，恰似新《劳动合同法》，中国医药卫生事业改革同样充满“民生”的意味

　　“它不属于经济领域。就全世界已有经验而言，医药卫生事业是市场规律失灵的行业。”2007年12月27日下午，中国卫生部高层官员在接受《环球财经》采访时，给此轮颇多争议与周折的中国医改最终定调。

　　就在此时，中国卫生部部长陈竺正在十届全国人大常委会第三十一次会议第二次全体会议上，就城乡医疗卫生体制改革进行说明，并回答代表提问。之前一天，医改方案揭去面纱，亮相十届人大常委会第三十一次会议。

　　《环球财经》了解到，此次提交全国人大的医改方案，已在中国党政系统部级以上干部当中征求意见，并得到与医改相关的14个国家部委的认可。

　　医改方案的最终命运，将由此次全国人大常委会会议定夺。权威人士指出，此方案之基本点当能得到认可。

　　卫生部高层官员透露，与医改方案相对应，农村卫生领域每年各级财政投入将超过600亿元，社区医疗投入约200亿元，公共卫生、卫生监督、大型医疗机构300亿元，总计不少于1200亿元。财政在社保上的投入也将增加。

　　为打破“看病难、看病贵”背后的既有利益格局，中国决策层终于做出了选择。

　　20年再轮回

　　在1978年中国实施改革开放政策之前，医疗服务完全由政府提供。但由于财政投入匮乏，“看病难”现象日益严重

　　1979年元旦，时任卫生部部长钱信忠首次提出“运用经济手段管理卫生事业”。同年，卫生部开始试点对医院“定额补助、经济核算”。1984年，卫生部提出“简政放权，多方集资。”1985年，中国首轮医改启动。

　　所谓“市场化”医改的弊端很快显现——由于卫生主管部门对进入医疗领域的严格限制，医改启动的十余年间，在居民对医疗的需求高速增长的同时，医疗机构总量却没有相应增加。加上医院被定义为非营利性机构，医护人员工资常年较低，医疗机构获利的冲动被推向极致，“看病贵”的矛盾日益突出。

　　伴随上世纪90年代国有企业改革，下岗职工增加，个人医疗费用由此前的企业支付转为个人支付，矛盾开始激化。

　　1997年初，决策层再次启动医改。2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。这被视为医改全面启动的标志。

　　数据显示，2005年全国卫生总费用比1978年增长77倍。其中，居民个人现金卫生支出增加197倍。而在医疗卫生供给方面，同期床位、医生数目的增加皆不到一倍。

　　其间，有关医改路径选择的争议不断。以北京大学中国经济研究中心李玲教授、香港中文大学王绍光教授、国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风为代表的一批学者认为，中国两轮医改失败，原因在于选择了市场化路径。而以北京大学周其仁教授代表的另一批学者，则把问题归结于市场化程度的不彻底，即政府没有放开医疗市场准入环节，主张让多样资本进入医疗卫生供给领域，达到供需平衡。

　　患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意，这成为许多人士对医改20年中国医疗现状的总体点评。

　　2006年9月，由发改委、卫生部、财政部、劳动和社会保障部牵头，14个部委组成医改协调小组，再次启动新一轮医改。从2007年春节开始，9家中外机构受协调小组委托进行医改方案设计。11月底，新医改方案形成，呈报国务院。

　　此次上会，医改方案首度亮相，并受到各界人士的空前关注。

　　政府主导 重心“下沉”

　　卫生部长陈竺在汇报医改方案时提出，要通过增加医保覆盖面、增大报销比例、增加医疗资源供给、控制医药价格等措施，力争在2010年有效缓解国人看病就医的突出问题。

　　由于决策层对医疗卫生领域市场属性的否定，新医改方案明确，坚持政府主导，政府投入，维护公益性质。

　　针对医改核心难点，即医疗资源不足导致的“看病难”的问题，新方案坚持“非营利性医疗机构为主体，公立医疗机构为主导。”

　　卫生部高层官员表示：“现在私立医院能量很小，与公立医院无法竞争。”方案提出，医疗机构不论公私，均由所在地卫生行政部门统一规划、统一准入、统一管理。

　　“但公立医院也不会大幅增加。”上述高层官员告诉《环球财经》，补充医疗资源的重点，将放在城市社区和乡村卫生服务网络的建设上。据悉，这将占到每年公共财政对医疗整体投入的60%。

　　新医改方案称，从今年至2010年，逐步提高政府卫生投入占财政总支出的比重，力争每年增加一个百分点。新增投入重点用于农村卫生、城市社区卫生、公共卫生和基本医疗保险。

　　面对目前医疗资源既有不足，又严重浪费，小病去大医院治的普遍情况，接受本刊采访的卫生部官员表示，将采取合理分流措施。“当前最紧要的，一是调整医保政策，二是加强对基层医务人员的培训。”

　　新方案提出，将采取降低收费标准、提高医保报销比例等措施，引导常见病、慢性病、多发病的诊疗，下沉到社区和乡村卫生服务机构。

　　针对中国目前医疗机构缺口有多大，建设节奏如何把握、建设资金如何投入、现有公立医院能否满足群众看大病、疑难病的需求等问题，上述官员没有一一作答，仅表示，医疗资源包括机构、人员、设备等，机构又分为东中西部、城市和县、乡、村，同一个城市又分大医院和小医疗机构。“合理配置要充分考虑当地经济发展、疾病群、群众需要以及经济承受力。”

　　告别以药养医

　　对于以往财政投入严重不足，医院增收欲望强烈的问题，新医改方案的解决之道是，未来医疗机构资金需求将全部由财政投入。

　　新医改方案若获通过，公共卫生机构实行全额预算管理。由政府确定人员编制、工资水平和经费标准，实行收支两条线，收入全部上交财政，支出全部由财政拨款，维护公共医疗机构的公益性质。但同时严控公立医院建设规模和贷款行为。

　　由于一直以来强调医疗机构的公益性质，医护人员工资长年偏低。这造成医护人员开高价药，上昂贵医疗项目，收取红包等行为严重孳生。对此，卫生部高层官员明确表示，“医院的核心是医生，医生法定收入将会提高。”

　　但他随即强调：“公立医院吸引医生的地方不只是工资收入，还有一系列学术、社会、政治地位等。”由此可知，医护人员收入提高的幅度将不会太大。

　　面对久遭诟病的“以药养医”，政府将多措并举加以破解。方案建议，建立国家基本药物制度，确定基本药物品种和数量，在合理确定生产环节利润水平的基础上，由中央统一定价。

　　对基本药物，实行招标定点生产和集中采购，并直接配送至医疗机构。对公立医院实行医药收支两条线管理。

　　另外，还要求在药品外包装上标示价格。仿制药品上市价格将从低。并加强医用耗材和植入类产品价格监管，有效抑制虚高定价。

　　对基本医疗服务项目，将实行政府指导价。中央部门负责制定医疗服务项目、价格政策、制定原则和办法；省市价格主管部门将会同卫生部门核定医疗服务指导价格，必要时进行价格听证。

　　新方案称，不同级别医疗机构和医生将分级定价。对于医疗器械使用的高价问题，建立医用检查治疗设备仪器价格监测、成本监审和服务价格定期调整制度。

　　全民医保 先保大病

　　增大财政投入，实现全民医保。这在医改方案出台之前，各方便已达成共识。

　　方案提出，将坚持广覆盖、保基本、可持续的原则。逐渐缩小地区间差距，2010年基本实现制度框架的统一。

　　对此前保大病还是保小病的争论，方案明确，从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸。

　　此外，还将强化对医疗服务的监控，完善支付制度，探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，减少医疗资源的浪费，尽可能避免骗保行为的发生。

　　针对医保，世界银行高级专家张春霖提出，首先要保证全民覆盖的前提下降低私人自费在医疗总费用当中的比重。

　　数据显示，1978年中国居民自费在医疗总费用中的比重为20%，2000年则高达59%，2005年为52%，这在全世界范围内属偏高水平。

　　张春霖介绍，2002年的这个比例，世界低收入国家是66%，中低收入国家是50%，中高收入国家是36%，高收入国家仅为19%。这意味着国家经济越发达，私人自付比例应该更低，而中国却是越来越高。

　　现实选择

　　事实上，目前世界上的四种主要医改模式，均各有利弊。公平和效率的矛盾，始终是各国医改制度设计中，面临的两难问题。

　　这四种模式分别是，以英国为代表的全民医保模式、以德国为代表的社会保险模式、以美国为代表的商业保险模式，及以新加坡为代表的个人储蓄模式。

　　此次中国医改方案，除却医保需个人、社会、财政共同筹资之外，似更接近英国医保模式。在英国，国家财政预算在卫生保健费用方面的投入，占总卫生费用的90%以上。

　　英国医改模式的优势在于，保证每个人平等享受国家医疗服务。但弊端也非常明显。由于医疗资源免费或以较低价格供给，对于医疗的需求无限膨胀，导致财政巨额投入的同时，出现医疗资源大量浪费，尤其是服务效率低下、医生积极性低落、患者候诊时间超长等问题。

　　这显然也是中国医改难以绕开的难题。业内人士指出，中国医疗资源长期严重不足，一旦就医费用大幅降低，就医需求将迅速膨胀。在医疗机构无法迅速建成、医护人员短缺的情况下，群众“看病难”可能在短期内加剧。

　　而针对此次政府全面掌控和配置医疗资源，被激进者指责为“重回计划经济时代”，而卫生部高层官员关于“医疗不属于经济领域”的表示，已然作出最终定论。既然非经济领域，何来计划、市场之辨。

　　据悉，医改方案若能获通过，下一步将在加强公共卫生建设、推进公立医院改革、完善政府投入机制、规范医药价格形成机制、加强卫生人才队伍建设、建立国家基本药物制度等方面，进行相应配套文件的制定。

　　国务院将成立深化医药卫生体制改革试点工作领导小组，指导各地已有试点继续深入，并选择部分地方或单位继续开展新的试点工作。

　　既有各方利益能否被打破？财政巨额投入可否持续？政府如何驾驭如此庞大的资源？和谐之下，新一轮医改，或将真正改变国人生活。