公益性是医改价值取向

　　接受《瞭望》新闻周刊采访的专家认为，十七大关于基本医疗卫生制度的阐述，特别强调了公共医疗卫生的公益属性和以农村为建设的重点，提出了覆盖城乡居民的四大体系建设，呈现出高层对医疗卫生体制改革的价值取向。

　　医疗卫生公益性缺失

　　受访专家的分析表明，我国医疗卫生领域矛盾很多，但公益性不足是各种问题的共同原因之一。

　　首先是财政投入不足。卫生部副部长高强曾向媒体透露，上世纪八九十年代，卫生支出曾占政府总支出的6%，而到2002年，这个数字已经下降到4%。这使群众承受了更多的医疗负担。据统计，1990～2004年，我国综合医院门诊病人人均医疗费用以每年18%的速度增长，大大超出了居民可支配收入的增长速度。

　　其次是医疗资源分布不均衡尤其是农民得到的医疗卫生保障严重不足。目前，我国70%以上的人口生活在农村，但全国的医疗资源只有20%在农村。

卫生部第三次全国卫生服务调查数据显示，全国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院，这个数字在农村更高达65%。

　　第三是“以药养医”问题亟待得到制度性解决。目前我国95%的医院是公立医院，实行鼓励创收、收入归己、自行支配的机制，导致某些公立医院公益性质淡化。目前，维持公立医疗机构运转的主要经费来源于医疗服务和药品的加成收入，加剧了“看病贵”现象。

　　“公益性”是医改价值取向

　　针对公益性缺失这一问题，十七大指出了解决方向。

　　首先是强调“坚持公共医疗卫生的公益性质”，突出了医改的价值取向。

国家发改委宏观经济研究院常修泽对《瞭望》新闻周刊说，基本医疗卫生制度建设重在强化政府责任和投入，抓住现在财政形势比较好的有利时机，加大对基本医疗卫生的投入，并形成稳定的资金筹措机制。同时，加大财政转移支付力度，缩小东西部之间在医疗卫生等公共服务上的差距。只有这样，才能为基本医疗卫生制度的运行提供基础保障。

　　其次是“坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重”。中国社科院社会政策研究中心秘书长、研究员唐钧表示，中医药在农村和社区医疗、重大疾病防治、突发公共卫生事件处置等方面已经发挥了重要作用。中医药发挥更大的作用，也将有效降低医疗成本，提高国家医疗投入的实际服务能力。

　　我国基本医疗卫生制度的框架是由覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系组成的。这可以说是我国医疗卫生制度的一次重大转变。唐钧表示，医疗保障是任何人都随时可能面对的风险，因此“全覆盖”在制度公平性方面实现了重大进步。

　　公共卫生服务体系的建设重点是健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、计划免疫、精神卫生、计划生育技术服务、应急救治等服务网络。专家指出，这一体系的绝大部分服务是由财政直接投入和政府筹资的，是我国实现基本公共服务均等化的优先领域。

　　医疗服务体系重在加强农村县医院、乡镇卫生院、村卫生室3级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系。目前，我国社区医疗卫生制度改革已经启动。专家指出，虽然社区医院可以分担三级医院的压力，老百姓也可以用更低的价格就近治疗，但适合社区医院的全科医生数量少，质量更有待提高，急需综合配套改革措施的出台。

　　医疗保障体系的建设重点在于完善由城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、城乡医疗救助等组成的基本医疗保障体系。中国社科院科研局副局长、研究员王延中表示，完善的健康保障制度可以均衡不同社会成员的疾病风险负担，有助于控制医疗费用的上涨，提高国民的健康福利水平，保障每个成员的社会权利和发展权利。

　　药品供应保障体系的建设重点则是建立国家基本药物制度，对国家基本药物实行招标定点生产、集中采购和统一配送，从而保证群众基本用药，大幅减轻群众的药物费用负担。

　　医保改革开始“接轨”

　　作为社保体系和基本医疗卫生制度的结合点，医保制度能够对后者起到一种“第三方监督”的特殊作用。另一方面，作为“四大体系”之一，医保体系也是基本医疗卫生制度的重要一环。受访专家认为，观察医保改革的一些新进展，可以看出基本医疗卫生制度的某些价值理念和建设方向。

　　今年7月，国务院召开了全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，要求首批79个试点城市在9月底前出台实施方案并正式启动。2008年扩大试点范围，2009年争取在全国80%的城镇普及，到2010年在全国全面实施，成为一项以“全覆盖”为建设目标的重大工程。

　　城镇居民基本医保主要保障学生和少年儿童，没有工作过、没有收入的老年人，处于劳动年龄阶段但丧失劳动能力的人群，优先解决他们的住院和门诊大病问题。同时，留出了一些“制度接口”。

　　比如在资金投入上，中央财政和地方各级财政将按一定的比例，补助欠发达地区城镇居民和经济困难城镇居民参保。补助范围包括低保人员、一定年龄以上的老人、伤残人员、失业人员等，还包括在校大中专学生。其中，中央的补贴对中西部地区作出了明显的倾斜。

　　其次，不再提及“个人账户”概念。长期以来，城镇职工医保个人账户的存在和管理不善，致使参保者可以用个人账户的钱在药店或医院随便买东西，有的地方甚至允许在超市里消费医保卡。这削弱了医保“强制缴费”机制的作用，无法在最广大范围内筹集足够资金，无法最大限度地分散个人医疗费用支付的风险。

　　唐钧认为，这是在城镇职工医保制度的发展中总结出的经验教训，用在新的制度建设上是可取的，同时可能也预示着整体医保制度未来的一个改革方向。

　　此外，城镇居民基本医保还确定了首诊制和转诊制度。即城镇居民看病首诊必须在限定的定点社区卫生服务机构，经过社区医疗机构诊断后，才能转诊到大医院。唐钧介绍说，这样能够大大减少医疗费用，优化医疗资源结构，与医改的方向一致。

　　目前，国务院已经成立了城镇居民基本医疗保险部际联席会议，将制订医疗保险基本用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准；定点医疗机构、定点零售药店通过服务协议的方式进行监督；把现在主要是按照项目付费改为按病种付费。

　　唐钧对《瞭望》新闻周刊表示，城镇居民基本医疗保险制度与“新农合”在制度架构上有着非常多的相似之处。但是既然要在城市实行，就应该在总结新农合发展的经验教训的基础上，结合城市的特点来进行。从目前基层反馈的情况来看，政府投入较多、公益性明显、百姓获得实惠较多的试点推进得比较顺利，反之则进展缓慢。(文/《瞭望》新闻周刊记者杨琳)