医疗改革：政府财政补供方与补需方的平衡

　　胡飞跃

　　在有关医疗卫生体制改革的议论中，出现了政府财政应当是“补供方”还是“补需方”的议论。

　　11月11日，在广东中山市召开的第四届“中国医院发展论坛”中，多名参与医改方案制定、讨论的专家和卫生管理官员称，未来医改方案有可能改变以往补贴“供方”即医疗机构的做法，转而补贴“需方”即患者。

　　笔者认为，片面地强调“补供方”或“补需方”，都是不对的。对于最基本的医疗卫生服务、医学教育和高度医疗技术的研究与开发，需要“补供方”，而对于“大病”与“专科性疾病”，主要“补需方”。

　　其实，政府的财政补贴投向何处？投入多少？最重要的还是要根据政府的职责。因此，对于医疗卫生服务的提供，政府应当承担怎样的责任与义务，就决定了政府财政的投入对象与程度。同时，政府财政的投入程度与分配的状况，也从某种程度上体现了医疗卫生政策的优先度。

　　那么，政府的医疗卫生政策的优先度，是如何体现的呢？政府对

医疗保险的负担比例，对不同的医疗卫生机构的定位以及管理的模式，对医疗卫生服务的定价等方面，都能体现出政府对医疗卫生事业的参与方式与程度。

　　首先，政府需要承担最基本的医疗卫生服务、医学教育和高度医疗技术的研究与开发等方面的基本费用；其次，政府需要支付医疗保险制度中，按比例承担的部分费用；再次，政府需要提供多层次、可供选择的医疗卫生服务的建立所需的政策环境，尤其是在针对营利性医疗卫生机构方面，提供优惠的政策。最后，还可以通过对

个人所得税方面的调控手段，鼓励更多的人利用民间的医疗保险。

　　同时，各级政府应当在充分认识各自职责的基础上，明确各种

医院的定位与管理机制，规划各种层次的国立医院、地方公立医院、营利性医院之间的合理比例、规模与配置，确保国立医院、地方公立医院的有效运转与医疗卫生事业的可持续发展。

　　因此，从医院的性质、公益性的高低，对社会所应承当的职责与任务及其贡献的大小，来决定医院应当享受的优惠政策的幅度，应当得到的财政支持与补贴的幅度是公平合理的。当然，在决定医疗卫生服务的价格体系方面，也应当相应体现政府定价、政府指导价和自主定价的不同作用。完全由政府财政负担的采用政府定价，政府在医疗保险中按照一定比例负担费用的采用政府指导价，政府财政不提供补贴的采用自主定价的方式是比较合理的。

　　过分地强调“补供方”，政府通过财政拨款支付维持国有、公立医疗机构运转的成本，这些医疗机构则按政府的要求，给消费者提供低价的服务。但是，近年来医疗技术的进步与医疗成本的大幅度提高，再也无法回到过去的水平，低价医疗很难实现。同时，过分地“补供方”有可能会造成医疗机构的“低效率”。

　　过分地强调“补需方”，政府通过社会保障机构，向各类医疗服务提供者购买医疗服务，需要政府和消费者一起对各类医疗服务提供者进行监督。然而，医疗问题的专业性以及由此导致的、在选择医疗服务过程中的医生作用的特殊性与不可替代性，对医疗卫生服务费用的最后支出会产生非常重要的影响。而且，“补需方”并不能消除医疗信息不对称的负面效应，甚至可能导致医疗服务费用的不合理上涨。

　　确保人人享有最基本的医疗卫生服务的权利，按照一定的比例负担医疗保险的费用，通过医疗卫生准入制，提供多层次、可供选择的医疗卫生服务，对医疗卫生机构进行指导与监督，这些都是政府的职责。因此，政府根据自己的职责定位，按照国情与卫生事业发展的客观规律，合理地进行“补供方”与“补需方”的财政投入，提高医疗卫生服务的效率与人民在这方面的满足度。同时，政府身兼数职，既是公立医疗机构的开办者，又是医疗行业的监管者、医疗保险制度中的支付者。今后，如何顺利实现政府对医疗机构的管办分离，这是一项非常重要的工作。(作者单位：中国医学科学院卫生政策与管理研究中心)

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