中国医改U形大回转了吗

　　种种迹象表明，面对“看病难、看病贵”的难题，政府将放弃大幅增加对公立医疗卫生机构投入的解决方式，转而采取补贴患者或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，并将通过医疗卫生服务机构的市场化竞争来提高其运行效率、降低其服务价格

　　“布鲁金斯的晚宴”

　　8月6日下午，清华—布鲁金斯中心举办的中国医疗体制改革第三次圆桌会议，在一场突如其来的骤雨中召开。“经过广泛的讨论，我们终于形成了共识。”首先发言的刘国恩教授语气中有着隐隐的激动，他是北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任，北大医改方案小组的主要成员。

　　他为医改近期的突破性进展和国家重大决策而兴奋不已: 7月10日，国发【2007】20号文件传达了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，明确了医改当前的主要方向；7月23日，国务院《全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议》在京召开，温家宝总理和吴仪副总理出席了会议并作了重要指示，启动了以79个城市为审批试点单位的城镇居民基本医疗保险试点，该政策计划到2010年覆盖全国，加之已在全国展开的农村合作医疗体系，从这个夏天开始，所有中国公民都将逐渐获得由国家补贴的个人基本医疗保险帐户。

　　这项决定并非仅仅关乎医疗保险，它的真实台词是，政府将放弃大幅增加对公立医疗卫生机构投入的方式(一般简称为补贴供方)来解决饱受诟病的“看病难、看病贵”难题，而转而采取建立“补需方”的国民基本医疗保险的路径，与之相应的必要措施将是通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格。

　　这是刘一直主张的医改思路。但在六十多天前，这仍被许多人认为是“一个简单化的、有诱惑力然而行不通的思路”。事实上，这样的判断写在了两年前的一份研究报告里。这份名为《中国医疗卫生体制改革》的研究报告由国务院发展研究中心与世界卫生组织合作撰写，于2005年7月激起了轩然大波。报告宣告中国医疗卫生体制的市场化改革失败，导致了普遍意义上的看病难、看病贵问题和明显的社会不公，并建议以强化政府责任的思路来进行医改。这一判断赢得了广泛的民意支持，为“公平与效率”的大争论注入新的内容，成为全民焦点议题。

　　“这是真理的胜利，是中国明智的选择。”一位参会的医改学者对南方周末记者表示。

　　“我不同意已形成一致认识这个判断。大家好像认识是一致的，我的体会是表面一致，口头一致，而本质上是不一致的。”会议上，另一位发言者代涛同样坦率。他是中国医学科学院卫生政策与管理研究中心常务副主任，曾任北京协和医院医务处长，亦曾任职卫生部。

　　讨论延续到晚上。两位来自卫生系统的年轻人与一直沉浸在喜悦中的刘国恩成为对垒双方，主宰了晚宴话题。

　　年轻人从经验中看到，公立医院的医生比私立医院的医生更有医德，公立医院也比私立医院承担了更多社会责任，“民营医院可以毫无顾忌，而公立医院则有许多约束”。

　　因为医患之间隔着专业知识之差，信息严重不对称，吃什么药怎么治疗花多少钱病人都只能听医生的，即使引入再多民间资本兴建医院，患者依然会本能地选择到大的公立医院就医，而私人投资医院的根本动机是逐利，他们投入的每一分钱都要有回报，这样的竞争并不会必然带来价格的下降和服务的改善。在他们看来，医疗市场的放开，对病人来说无异于一场灾难。

　　目前普通人看不起病的主要原因是国家对公立医院的投资不足，医护人员收入偏低，迫使医院追求利润、以药养医，医生追求红包。所以真正需要做的是大量增加投入，使公立医院能够提供更多、更便宜的服务。

　　刘国恩一一反驳这样直觉的意见，反复阐释，餐桌回响着激烈的辩论。晚宴结束后，深夜的北京街头，几个身影依然站在路边继续讨论，引来路人瞩目。

　　“医改绝不能市场化”

　　从下午至深夜的讨论并未让刘国恩感觉疲惫。“至少他们愿意听我的解释。”他对南方周末记者说，2006年他放弃美国大学的终身教职回到国内，就是为了参与这场“将改变中国”的大讨论。

　　2006年9月，国务院成立十余个部委组成的医改协调小组，酝酿新的医改方案。当时刘国恩有机会以卫生经济学家的身份提供咨询建议。2007年初，医改协调小组决定委托6家海内外研究机构独立制定方案，北京大学是受托机构之一，刘国恩进入研究小组。由于坚持认为在医疗服务的供给方面应引入市场竞争机制，他被冠以“市场派”头衔，并因观点鲜明和坦率而进入公众视野，隐隐成为这一派的代表人物之一。

　　布鲁金斯晚宴上的争论内容，其实就是大讨论的缩影。这样的争论已经延续了数十年。

　　在熊先军看来，从中国踏上市场化道路的那一天起，逻辑相同的争论就从一个领域蔓延到另一个领域，从粮食到金融，现在是医疗。

　　熊是中国医疗保险研究会副会长，医学博士，刚刚卸任劳动和社会保障部医疗保险司副司长。

　　“早在十多年前，从中国走上医保之路的第一天起，市场化的潮流就已不可避免。”

　　其实，通常所说的中国医疗体制改革，应该划分为四个部分：医疗保险改革、医药流通体制改革、医疗卫生体制(亦称为医院管理体制)改革、公共卫生体制改革。

　　四个部分中，最先陷入困境的是医疗卫生体制改革。从1984年起，医院开始承包制试点，此后一路衍生出“以药养医”、“医院创收”等现状，并多年停滞于此，未曾有其他改变。期间尽管民营医院已有出现，但80%以上的医疗资源依然牢牢掌握在公立医院手中。

　　不过医保改革却意外地登上了中国医疗体制改革的大舞台。

　　1994年的十四届四中全会，提出建立社会主义市场经济体制，而国企成为改革重点。为了配合国企改革，政府出资为职工提供基本保障，医疗保险改革提上日程。

　　第二年，江苏镇江、江西九江开始城镇职工医疗保险(简称城职医保)试点，史称“两江试点”。此后试点不断扩大，终于在1998年全国铺开。2004年，在“两江试点”十周年会议上，劳动和社会保障部提出医疗保险改革向城镇其他人员延伸，并在去年向国务院上报整体方案。

　　伴随着国企市场化改革而生的医疗保险改革，就是这样从一个配角变成主角之一，并推动另一个多年沉默的主角——医疗卫生体制——发生改变。

　　在今年7月23日之前，这条市场化之路却并不顺畅，医疗改革一度陷于停滞，直到2003年SARS袭来，中国才突然发现医疗体系竟然如此脆弱，反思之声开始见诸报端。

　　2005年国务院发展研究中心“医改基本不成功”的报告激起的浪花尚未平息，另一个事件又更猛烈地刺激着人们的神经——哈尔滨的一家医院，居然向一位病人收费550万元。

　　舆论哗然，在社会情绪的刺激下，医患关系越来越糟糕，广东甚至有医卫人员头戴钢盔上班。

　　与此同时，北京大学中国经济研究中心李玲教授发布《宿迁医改调查报告》，认定江苏宿迁的“卖光式”医改是一次失败的市场化改革。她因此主张由“政府主导”，并成为这一派的领军人物。

　　改革的呼声前所未有地强烈，“政府主导派”与“市场主导派”似乎泾渭分明。有趣的是，即使同一个事例，会同时成为两派主张的论据，往往引出相反的判断——由宿迁医改，清华大学的调查组却得出支持市场化的结论。

　　更受大众青睐的提议是“政府主导”，其核心是政府投更多钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务。

　　今年1月，由卫生部主导制订的医改新方案初稿经媒体披露，果然与李玲观点相近。而时任卫生部部长的高强则在接受南方周末记者专访时鲜明地表示，“医改绝不能市场化”。

　　与其说这一方案平息了争论，毋宁说加剧了各部门之间的分歧。在卫生部内部同样争论不休。方案出台后，卫生部进行了一次闭门辩论赛，政府派与市场派分居两方，前者由国研中心课题组负责人葛延风领队，后者由刘国恩率领，辩论的结果，是大多数在场的卫生部官员们选择投票支持市场派。

　　争论无法调和之下，医改协调小组决定委托6家海内外研究机构独立制订方案，并于5月底一起“过堂”。

　　并非泾渭分明

　　医改方案制订，使公众第一次看到如此多的独立机构参与公共政策决策，第一次知悉决策中的诸多意见分歧。这被普遍视为进步之举，但采访中，南方周末记者更多听到对这场大争论的同一个评价词：“一锅粥”。

　　两大阵营中的许多代表人物常常啼笑皆非地发现，他们的观点与被贴上的标签并不相符。比如刘国恩就明确表示，在由谁来筹资的问题上，“我比政府派还政府派”。而市场派的另一个旗手、北京师范大学的顾昕，在国内最先提出建立全民医保，而在建立医保账户后如何做的问题上却极力主张“英国模式”——这种模式向来是为政府派们所赞赏，但顾昕却认为他们根本未能理解“英国模式”的真正内涵。

　　“大家都过多地关注在宏大的主题上，未能真正展开对细节更有效的讨论。”世界卫生组织课题组的组长白海娜(HanaBrixi)如此评价。

　　几乎每位接受采访的专家都提到了同样的问题，目前的争论将医疗领域的改革统称医改，再笼统地贴上“政府派”、“市场派”的标签，反而使得共识与分歧更加模糊，而民众也更易混淆。

　　这些改革主要涉及两方面内容：筹资与提供服务。在筹资问题上，各方公认政府应该承担更多责任，而在服务应该由谁提供的问题上则产生巨大分歧。

　　因为笼统谈论的干扰，不少专家们开始担心，权利与责任可能会在这“一锅粥”中被搅混，例如如果只笼统说要市场化，那么就有可能为政府寻找到理由推卸掉自己在筹资上的责任；如果只是说“政府主导”，那么是由卫生部、发改委、财政部还是劳动保障部主导呢？而这个社会是人的社会、家庭的社会，个人与家庭所应承担的责任边界又在哪里？

　　模糊不清将可能使得争论很难在一个理性与有效率的层面展开，而核心数据的缺失也使得研究难以真正深入。

　　“我不在乎被划入哪一派。关键是改革能否实现人人享受支付得起的医疗卫生服务这个目标。我们已投入了多少？产生的效果如何？只有公布了这些数据——比如现有卫生支出中有多少是被公费医疗者所占用的——才能根据数据作出研究分析。”被视为“市场原教旨主义者”、从今年1月至今为医改撰写近30篇系列专栏评论的经济学家周其仁说，“不然很难从空中落到地上。”

　　没有完美的模式

　　真正的对决到来。5月30、31日，在钓鱼台国宾馆，医改方案秘密“过堂”。

　　“过堂”的一共有8个方案，分别来自北大、复旦、国研中心、世卫组织、世行和麦肯锡，以及后来增加的北师大、人大。参加“堂审”的，除了医改协调小组外，还有来自国内外的多名卫生经济专家。

　　由于两大阵营的领军人物同在北大课题组内，争论激烈且难以达成共识，外界曾一度猜测北大可能提交两份报告。但北大的最终版本是一份报告。报告内体现了两方的基本观点。

　　卫生部部长高强在“堂审”时宣布，“所有的方案都只是提供参考。没有八个方案，只有一个方案。”但堂审当天，形势陡然逆转。一位不愿透露姓名的与会者告知南方周末记者，完全主张“政府主导”的方案竟然只有一个半——国研中心的一个和北大的半个——许多与会者对北大方案的“头和身子左右互搏”深感诧异。

　　除此之外，其他的方案或鲜明支持市场化，或在两者之间。在之前被认为会主要倾向于政府派的世界卫生组织方案，则明确主张引入市场竞争机制。

　　就在“堂审”之中，无论是政府主导派还是市场主导派，无论是补供方还是补需方，都受到了国际专家们的质疑。

　　专家们公认的事实是，英国模式、美国模式等各个模式都有各自的问题，目前全世界并没有一个完美的模式，也没有一个国家完美地解决了医疗问题。

　　“要避免描绘长期的细节蓝图，要关注你的目标，未来5年的目标以及你期望的变化。”一位与会者翻开笔记本，向南方周末记者转述了当时一位国外专家的建议。

　　而在6月底召开的清华-布鲁金斯中心的第二次医改圆桌会上，美国布鲁金斯学会董事莱昂纳多·Ｄ·雪弗(LeonardD.Schaeffer)指出，没有一个国家真正有最完善、最完美的制度，每一个国家的医疗制度，都在平衡三个关键的问题，即可及性、质量和成本三者的权衡问题。他用一部美国影片《食者》(Diner)来进行解释：影片的主人公在波拉多有一个高档快餐厅，标志牌上写着“我们的食物又快又好又便宜”，下面还有一行小字，写的是“以上只能选两样”。

　　“牺牲不可避免，关键是看政策目标是什么。”在第三次医改圆桌会上，美国乔治大学法学院教授格里格·布洛赫(GregBloche)如此建议，他是2008年美国民主党总统竞选人奥巴马的医疗政策顾问。

　　在他看来，历史上发生的故事曾经证明了这一点。现在一些欧洲国家所推行的全民医保，其实是18世纪战争的产儿。因为战争频密，全民皆兵，政府不得不提供全民福利，其中就包括医保。到了20世纪，一战二战要求公民作出更大的牺牲，而体现国家对人民关怀、体现社会团结的全民医保因此在许多国家得以建立。

　　“可以看到，中国的8个方案各有各的目标，有的为了人人享有健康，有的为了体现社会和谐，”一位要求匿名的专家分析说，“最后的选择其实取决于政府未来几年的目标。”

　　尽管“补需方”的方向已经明确，可是争论依然还在继续，并将更加激烈。

　　“无论怎么补需方，都不能代替供方能力的建设，尤其不能忽略政府在提供基本医疗服务与公共卫生服务上的作用，”代涛依然坚持“政府主导”，“否则无论怎么改革都很难成功。”

　　正是出于这个理由，代涛认为在为公民发放医疗补助之外，国家还必须对医院投入更多。目前国家对许多医院的拨款连给离退休员工发工资都不够，而医疗服务价格依然实行严格的价格管制——一个拥有20年以上从业经验的协和医院教授，每看一个病人，挂号与诊疗费用加起来仅仅14元。

　　医生与医疗服务的价格根本不能反映他们的市场价值，既造成了“全国人民上协和”的拥挤局面，又使得医院展开种种“创收”活动。

　　而医疗卫生本身的一些特殊性，如病人并不知道自己的需求，或者即使知道需求也无法自己满足(例如医生自己得了阑尾炎，却没法自己做手术)，则为医院的创收活动提供了种种便利。

　　“不管付账的是病人、企业，还是什么其他机构，对医院来说都只是一个钱包，迟早会被医院统统掏出来，”一位专家说，“尤其是在可以预想的未来，医疗市场依然供不应求，人们看病依然越来越难。”

　　赞成全民医保的专家们却比较乐观。在北师大的顾昕看来，在强大的医院与弱小的病人之外，掌握着巨大保险金额的“第三方”的崛起，将形成一个能代表病人与医院博弈的力量。

　　不过这场强者之间的谈判，在中国目前还横亘着一条价格体制的鸿沟。由于医院依照国家定价按项目收费，保险机构通常只有照单子埋单的份，而无法让医院按病种收费——倘若按病种收费，例如治好一个阑尾炎3000元，则医院必须既治愈病人，又会主动节约费用，各项不必要的检查必然不会再出现在保险单子上。

　　那样一天会在何时到来，医院的“创收”行为能在何时得到约束，眼下依然未知。一位“政府主导派”专家一脸平静地说，“也许还等不到那一天，沸腾的民怨就会让他们(市场派)不得不回到政府主导的路上来。”

　　“这条路需要时间，”熊先军则如此回应，“每当市场化改革推进到某个领域，逻辑相同的争论总会一再发生，但是时间证明，历史是退不回计划时代的。”

　　9月初，国家发改委在其网站上宣布，最新医改方案已形成，将递交国务院讨论。其后，出席大连达沃斯论坛的国家发改委官员透露，医改方案将向社会公布，征求全民意见。

　　-链接一

　　◇ 我国有13亿人口，占世界总人口的22%，卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。由于经济原因，中国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。

　　◇2003年，第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。每年大约有1000余万的农村人口因病致贫或返贫。

　　◇1978年-2005年，全国卫生总费用(即“全国当年用于医疗保健服务所消耗的资金总量”)增长了77倍;其中，居民个人现金卫生支出增加了197倍，远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度。但同期护士增加了2倍多，医师增加1倍半，其余包括医院、诊所、床位和医生数目的增加皆不到1倍。同期全国诊疗人次增加了也只不过40%。

　　◇1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16%，到1996年却下降为17.04%。1997年后这一比例进一步降低，直到2004年才重新达到17.04%的水平。

　　◇2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5.6%，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付(在欧洲国家如德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担，即使是美国，政府也承担45%左右的支出)。

　　◇ 全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。县级以下公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转，另外1/3正在瓦解的边缘，还有1/3已经瘫痪了。占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。

　　◇2006年9月，前卫生部官员披露，“政府投入的医疗费用中，80%是为了850万党政干部为主的群体服务的(中科院调查报告);另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元”。

　　◇ 据世界银行一份报告显示，2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52%，这一比例在大多数国家仅有15%-40%。

　　◇ 由于大处方，我国卫生费用的12%-37%都被浪费掉了。

　　◇ 在2000年世界卫生组织对191个成员国卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位;在卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位。

　　-链接二　　医改历程

　　◇1994年 国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，由此揭开医改序幕。

　　◇1998年 国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，并陆续出台医药分家、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策。但政策的落实步履维艰。

　　◇2003年SARS的袭击使人们意识到，中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷，当年进行了第三次国家卫生服务调查，所得数据令人震惊。

　　◇2005年7月 国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告被披露，其中明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”。此报告被广泛解读为失败由市场化改革所致，激起强烈社会情绪，“看病难、看病贵”从此成为社会焦点议题。

　　◇2006年9月，国务院成立十余个部委组成的医改协调小组，由国家发改委主任和卫生部部长任双组长。

　　◇2007年1月，由卫生部主导制订的医改新方案披露，强调政府主导。该方案引发激烈争议，随后，医改协调小组决定委托6家海内外研究机构独立制定方案。

　　◇2007年5月底，8个独立医改方案接受医改协调小组及国内外专家评议。与先前预测相左，大部分方案倾向于市场化。

　　◇2007年7月23日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求今年在79个城市试点，2010年覆盖全国。这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险账户，而非是对公立医疗卫生机构增加投入。这一决策被认为是为医改方案确定了基调——补需方，而非补供方，医疗服务的提供将更市场化。

　　◇2007年9月，国家发改委宣布，最新医改方案已形成，并上报国务院，将对社会公布，征求全民意见。