医疗改革路径之争：市场主导还是政府主导

　　俞卫

　　两派争论中的不确定问题，实际上是医疗服务的市场竞争能否提高医疗效率，即以最小的医疗成本取得最好的产出质量。这个问题在其他商品或服务市场比较容易解决，但在医疗服务中则非常困难

　　中国的医疗卫生服务应该由市场还是由政府来主导？这是一个值得深入讨论的话题。

　　并非信息不对称

　　目前，主张医疗服务由政府来提供的主要论点是医患双方信息不对称。由于病人对治疗方案所知甚少，因此在市场的机制下，医院和医生为了追求利润会诱导患者采用昂贵的治疗方案，导致医疗服务费用增加。因此改革的焦点也就聚集在医疗服务是否应该由政府来主导这个问题上。

　　我认为，这种分析有很大偏差，过多强调了医患之间信息不对称，却忽略了另一个特殊因素：产出质量不确定。而这种因素在中国特有环境下的影响可能会大大超出信息不对称的作用，因此改革的策略也要重新考虑。

　　当人们在讨论市场在医疗服务中的作用时，经常会将生产效率同医疗效率混淆。生产效率反映了

医院提供每一项具体服务(例如门诊、CT检查、或某种药品)的成本(成为生产成本)和质量。但是人们患病后到医院不是购买一个门诊、检验或药品，人们花钱是去治病。医疗服务的产出是治愈或者控制一个疾病，而医疗效率反映了治疗一个疾病的成本(称为治疗成本)和产出质量。

　　对于生产效率，医院同其他类型的企业没有什么区别，市场竞争可以增进医院的生产效率，降低医疗服务的生产成本。而治疗效率就复杂了。即使是竞争力很强，生产效率很高的医疗服务机制，如果对治疗方案没有控制，医疗总费用仍然可以很高，美国就是一个例子。所以两派争论中的不确定问题，实际上是医疗服务的市场竞争能否提高医疗效率，即以最小的医疗成本取得最好的产出质量。这个问题在其他商品或服务市场比较容易解决，但在医疗服务中则非常困难。

　　医疗服务产出质量

　　的不确定性

　　美国诺贝尔奖经济学家Kenneth Arrow早在1963年就指出，医疗服务产出质量的不确定性对医疗服务有影响。不过Arrow并没有考虑到这种不确定性会对医疗费用产生巨大的推动作用，因为我国今天面临的情况是Arrow当年没有看到的。我国在人均实际收入只有美国的17.5%(按2006年实际购买力计算)的经济水平下，几乎引进了国际上最先进的技术、药品和器材。因此，无论在哪个经济阶层，人们在患病后都面临在经济约束下对治疗方案的选择问题，例如用进口药还是国产药，进口关节还是国产关节，伽玛刀还是一般手术等。在这样一个环境下，医疗服务的不确定性对治疗方案的选择影响非常大。

　　一家医院的院长曾经告诉我一个故事。一位65岁的农村老人要做膝关节置换手术，进口关节需要3万元，而国产关节仅要1万元。尽管这位老人经济状况很差，但他还是倾全家的财力用了进口关节。因为进口关节可以用20年左右，而国产关节大约10年左右。如果这位老人能够准确地知道国产关节在安装20年后的使用状况，他很可能会选择国产关节。

　　当患者对低成本治疗方案的效果不能确定时，为了安全起见，患者和家属一般希望得到最好的治疗。而这种不确定性对医生也是一样的。对于医生来讲，使用最新技术和好的药品器材，可以提高治疗的质量，同时也可以减少事故率和医患纠纷。因此，由于产出质量不确定，医患双方在选择昂贵但质量好的医疗方案方面是一致的，约束的关键是支付能力。

　　两种原因导致

　　不同的改革策略

　　在信息不对称论的主导下，人们的目标转向了医生和医院，认为医生利用病人信息不足的弱点谋取利益，是导致看病贵的主要原因。在这种舆论下，人们对医生和医院失去了信任，医患矛盾增加。而这种医患之间的强烈不信任又进一步促使医生选择最新的技术、最好的药品，和更多的检验来保护自己，从而加速了医疗费用的增长。因此，改革的策略也就仅仅侧重于消除医院和医生的利润来源，例如收支两条线，政府完全提供等。

　　如果产出质量不确定是主导因素，人们应该充分认识到需方对高新技术、器材和药品的强烈需求和对降低治疗成本的不安。同时也应该认识到医生和医院在推动低成本(相对的高效率)治疗方案时所承担的经济(医患纠纷的赔偿)和道德(以支付能力来决定治疗方案)风险。因此，改革的策略就不仅仅是消除利润来源的问题。改革要侧重加强医患双方的信任，提高国产药品器材的质量，降低进口药品器材的流通成本，明确医疗事故判定的准则，改变支付方式等。

　　被误读的国际经验

　　国际经验在市场和政府之争中也是一个重要因素。我们近年来派出了很多考察团研究国际医疗卫生的管理经验，但是我听到的和读到的常常是简单的结论。这种简单学习常常会在政策制定中误导我们的管理和决策人员。

　　例如，我经常听到人们(包括资深学者)谈起美国市场的失败。最常用的一个例子是美国用了最多的医疗服务资源，但是人均期望寿命却并不是最高，而且还有近4000万人口没有

医疗保险，因此推出一个结论是市场模式效率不高。

　　这样的结论是非常片面的。最起码我们应该了解，医疗服务中的很大一部分并不延长人口的平均寿命。例如，美国老年人口中常见的手术是膝关节置换，胯骨和臀部骨折后的置换。这种治疗使老年人能够恢复个人生活的能力，明显改善了人的

生活质量，但对寿命没有什么改善。

　　另一种简单的说法就是美国的市场竞争导致了医疗费用的快速增长，所以我们不能学美国。尽管这个观察是正确的，结论却不一定正确。美国近30年来医疗费用增长的一个主要原因是无法控制新产品(技术、设备、治疗方法、和新药品)的应用。英国在新产品进入国家医疗系统之前，必须通过成本效益评估。但美国却不接受成本效益评估的方式。

　　去年，英国卫生经济学家Bryan Sterling在美国斯坦佛大学专门研究了为什么对新产品的经济评估在美国普遍不被接受。经过一年的研究，Sterling先后采访了美国医疗集团的管理人员和医疗服务的决策者。他的研究结论是，美国民众并不认同成本应该作为新技术是否被接受的标准。这种民众的认同，反映在医患纠纷中的法律诉讼之中，而法律诉讼的结果又直接影响了医疗保险制定政策的标准。

　　从这个研究结论中可以看出，美国医疗费用快速增长的原因中，至少有一部分反映了民众对资源分配的态度(医疗服务是收入弹性的产品)。因此，用美国医疗费用高来否定医疗服务市场的竞争机制也是不全面的。(作者为上海财经大学教授，卫生政策与管理研究中心主任，斯坦福大学卫生政策中心研究员)     插图/苏益