中国医改的症结与出路

　　政府有时不仅不能解决问题，而且本身就是问题

　　文/钟鸣 北京学者

　　说中国的医疗体制沉疴在身，估计现在没有人会表示反对。但是，如果问其身患何病以及病因病机何在，则可谓众说纷纭甚至是针锋相对。而这个问题却又至关重要，因为如果疾病诊断错了，又如何能寄望对症下药、药到病除呢？

　　市场之过还是政府之过

　　2005年国务院发展研究中心的研究报告认为，中国医疗领域存在的种种问题的根源在于商业化、市场化的改革走向，这一判断得到公众的广泛认可。但是，这似乎为某些以市场为信仰的人士所不容，因此他们造出了各种花样的“市场化”标准，然后煞有介事地论证中国20多年的医疗体制改革并不符合理想的“市场化”的要求，因此属于“伪市场化”，根本的问题在于“政府垄断”，而“要保证全民享有不断提高的医疗服务，市场化是唯一的必由之路”，必须“在全方位市场化改革的基础上进行医卫体制改革”。尽管受到如潮批评，这些“著名的经济学家”似乎都为他们的“不媚俗”的“特立独行”的观点而颇为自得。

　　其实，用不着“渊博”的学识，只需要少些自负，多些为国为民认真负责的精神，再稍微看点国外的文献，就可以知道只要在供方方面放松管制，扩大公立机构的自主权(Autonomization)或进而实行法人化(Corporatization)以至实施私有化(Privatization)，在需方引入或扩大私人筹资，例如引入用者付费(User fees)或私人健康保险(Private Health Insurance)，在供需方面引入选择机制，都属于“市场化”改革(Marketization)。最典型者莫如英国1989年开始的“内部市场”(Internal market)改革，这种改革仍然是税收筹资，公立

医院还是占据95%以上比例，只不过允许病人自己选择医院或者家庭医生替病人选择医院，把公立医院改造成自主管理“信托基金医院”(Hosptial Trust)，就算是“市场化”改革了。同我国改革开放以后的变化相比，英国的“内部市场”改革在“市场化”程度上简直是不值一提。至于宿迁等“卖光式”的改革，则是其他国家政府连想都不敢想的举措。

　　或者，诉诸简单的常识，看看那些追逐利润的医疗机构，硝烟弥漫的医疗设备军备竞赛，还有到处流行的医药广告，拿着医保卡全城自由转动的医保病人以及北京各大医院门前来自全国各地的熙熙攘攘的病人，还有媒体不时披露的病人没钱就医等死的报道，就可以知道，市场化在中国医疗体系中已经到了非常令人吃惊的地步。再说，卫生资源集中在大城市、大医院，公共卫生、农村卫生和城市基层卫生薄弱，“万家医院相继开，高楼大厦盖起来；富人有钱住进去，百姓门外多徘徊”，这些不是资源按照市场机制配置、医疗服务按照支付能力分配的结果么？

　　但是，对于问题的分析不能仅仅停留在这个层面，还必须追寻原因的原因、根源的根源。其实，这个问题在国务院发展研究中心的报告中已有涉及，不过由于其作为中央政府智囊机构的特殊身份，因此难免言而不透、有所保留。概而言之，中国原来实行的是计划经济体制，因此市场化的

医疗改革必然是政府主动或被动退出的结果。这样，问题就转移到政府为什么退出上来。从现有的文献看，最初的原因是由于经济转轨过程中政府财政汲取能力的下降、以经济建设为中心的发展战略、以及对于医疗卫生服务特殊性和规律的无知和对于市场机制的迷信等等。更深刻的原因则在于，公平理念的流失、公民的利益表达汇总机制不通畅、缺乏宪政问责机制。因此，公民的利益诉求无法转化成政府的决策议程和政策方案，财政资金的使用并不能体现公众需要和公共利益，公民也无法制止政府部门“弃责争利”，确保其承担为国民提供公共服务和社会保障的责任。

　　政府失责加剧市场失灵

　　根据业内专家的介绍，其实远在1993年第一次全国卫生服务调查时，就已经出现严重的“看病贵、看病难”的问题。然后是1996年，国家统计局、劳动部等部门联合进行的“百姓关心的十大生活话题——家事国事系列”调查显示，“医疗体制改革”以47.9%的关注率名列榜首。到了2000年，“医疗体制改革”依旧名列榜首，其关注率更是上升到惊人的87%。但是，解决群众看病就医问题在各级政府最重要的决策议题中依然杳无踪迹。直到2005年，国务院发展研究中心发表其研究报告，“改革是不成功的”判断迅速在媒体和民众中引起空前关注和强烈共鸣，并进而引起最高层领导人的重视，因此，新一轮的医疗体制改革缓缓启动。实际上，国务院发展研究中心研究报告所反映的突出矛盾和问题，在卫生行业内早就广为人知。关于公民利益表达“肠梗阻”最新的一个典型例子，是2006年底中国社会科学院和中央党校分别公布的两组数据。前者的一项全国抽样调查表明，“看病难、看病贵”已经成为民众关注的首要社会问题，关注度达到57.95%；而后者对中央党校部分学员的一项调查表明，“看病难、看病贵”问题在这些代表中国政治精英的领导干部最关注的社会问题中只位列第八，关注度只有5.4%，以至于香港《东方日报》发出“鸭对鸡讲”的感慨。

　　这就是中国医疗体制改革面临的双重困境：一方面是市场化导致的不公平和市场失灵，另一方面则是执政能力和宪政法治不足导致的政府失能，而且正是后者导致和加剧了前者。因此，中国医疗体制改革的任何改革方案都必须同时考虑这两个方面，同时解决这两个问题，否则我们对于改革成功的希望就是渺茫的。某些专家学者，或者出于对市场的崇拜，或者已经被利益集团所俘获，或者确实学识浅薄，或者不敢开罪政府，或者对于推进宪政法治、建立一个廉洁高效的政府缺乏信心，因此鼓吹全面的市场化。这是一种消极而无所作为的取向。而另一些人，看到了市场化之后的种种恶状，强调政府的全面介入，却忘记了缺乏足够的执政能力和宪政问责的机制，政府有时不仅不能解决问题，而且本身就是问题。

　　2003年在经历“非典”教训后，新的执政集团强调执政为民的理念，提出了以人为本的科学发展观和构建社会主义和谐社会的战略思想，确立了建立法制政府的目标，加强执政能力建设，并把解决民生问题放在日益重要的议程上。在中共中央十六届六中全会和中央政治局第三十五次集体学习上，最高领导层给予了医疗卫生事业前所未有的定位，提出了“人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康素质不断提高”的目标，要求各级党委和政府切实把加快发展医疗卫生事业、提高人民群众健康水平放在更加重要的位置，加快医疗卫生事业改革发展步伐，努力满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。因此，我们有理由对新一轮医疗体制改革保持一定的乐观态度。但是，在民主法制机制还不健全而最高领导人时间精力有限的情况下，庞大的官僚集团能否摆脱部门的利益，贯彻落实最高领导层的施政理念，广泛集中民意民智，从我国国情出发，走出一条中国特色医疗

卫生改革发展道路来，还是一个非常艰巨的任务，还需要我们长期观察。