新闻事实

　　卫生改革与发展跨入新阶段

　　医疗改革，风雨兼程，走过2000年。日前，2001年全国卫生工作会议在京召开。卫生部部长张文康在会议上发出了这样一个信号———随着社会主义市场经济体制的逐步建立，卫生改革与发展进入了全方位、整体推进时期，并且难度不断加大。他用5方面的特征对此进行了描述：第一，卫生改革与发展同国家宏观经济体制改革和社会发展的关系更加密切，成为完善社会主义市场经济体制和全面推动社会发展的重要组成部分。第二，卫生改革与发展已从偏重于搞活医疗卫生机构的补偿机制和内部运行机制，扩大服务，转向构建适应社会主义市场经济体制要求的卫生服务体系、管理体制和运行机制。第三，卫生改革与发展从强调数量、规模的计划经济体制下形成的思路，转向更加强调结构调整、注重卫生资源的合理配置、改善资源利用效率、提高服务质量和工作效率的改革与发展之路。第四，卫生改革与发展比以往更尖锐地触动了体制性、结构性、机制性等深层次问题，涉及到比以往改革更深刻、复杂的利益关系调整。第五，科教体制、农村卫生体制的改革也将启动。

　　医院资源增长率高于人口增长率，利用率继续下降

　　据卫生部卫生统计信息中心提供的材料，“九五”期间全国各项卫生工作取得新的成绩，但困扰卫生发展的难题依然没有得到根本解决，医院资源增长率仍在逐年增加：2000年全国医院总人员达到312万人，与1995年相比，增加17万人；医院资源利用未见好转，利用率继续下降：1999年全国医院总诊疗人次为12.3万亿人次，比1995年减少0.2亿人次；医生每天担负的工作量下降，1999年卫生部门综合医院平均每个医生担负的诊疗人次为4.6人次，比1995年增加0.2人次，平均每个医生每天担负的住院床日为1.4床日，比1995年下降0.1个床日；病床使用率下降：1999年全国医院病床使用率为59.6%，比1995年减少7.3个百分点；病人医疗费用增长幅度有较大程度的下降，但仍保持在较高水平。

　　“病人选医生”出现新现象

　　“病人选医生”的改革措施让人欢喜让人忧，喜的是病人的权力大了，忧的是病人能不能选到满意的医生；会不会忙坏了老专家，而年轻的医生没有机会锻炼成长；会不会影响医务人员之间的协作而形成不良竞争？

　　今年的全国卫生工作会议上，重庆市外科医院的做法引起大家的兴趣。据了解，该院早在60年代初就以心脏直视手术、断肢再植手术等创全国和省市纪录，但在90年代初期，一度陷入困境。1993年，院长何德沛借鉴美国病人选医生的做法，在7年的实践中不断完善。他们针对病人医学知识和“择医”的感性因素多于理性因素的欠缺，采取退休老专家导医、科室为病人提建议、医院宏观调配医疗小组、允许病人二次选择等办法，从而使少壮派快速成长，将不良竞争解决在萌芽状态。改革后医院各项医疗指标和经济收入明显上升，同时还出现了一个新现象：病人对“择医权”的要求逐渐淡化，择医的比例在逐渐减小，不少病人主动放弃选择。一位老病人还说：“每组医生都好，选谁我都满意，选不选我都满意。”

　　专家访谈

　　改革，观念转变是关键

　　记者：张文康部长在今年的全国卫生工作会议上以5个主要特征来说明卫生改革进入新阶段，攻坚难度加大，难点主要表现在哪些方面？

　　高卫中硕士(卫生部办公厅政策研究室主任)：我的理解是，卫生改革现在到了攻坚阶段，已经触及到比较核心的体制性、结构性矛盾，所以难度加大。当前我们的卫生服务体系结构存在比较大的问题，主要指卫生资源配置不合理。中国的70%人口在农村，而农村所拥有的卫生资源仅占总数的20%；而只占全国人口30%的城镇，所占有的卫生资源达到80%。在城市中，卫生资源的80%又集中在大医院，而基层医院、社区卫生服务组织所占有的卫生资源只占20%。事实上，老百姓的卫生服务需求60%至80%可以解决在基层。如糖尿病病人，病因明确、治疗方案明确，如果就在病人所在的社区解决了问题，不跑大医院，费用就可以减少。另外，医疗机构的补偿机制也不合理，表现在医疗机构的药品收入占到总收入的60%左右，而医生的技术劳务收入比较低，不能体现知识和技能的价值，所以出现很多不尽如人意的问题。我个人认为，医德医风是表象，解决问题要靠教育，但根本在机制。

　　说改革难，首先转变观念就比较难。我们还是要强调树立大局观、群众观和新的卫生事业发展观；其次，卫生改革的根本任务，是要建立符合社会主义市场经济要求的卫生体系，其中的一个重要内容是制度创新，如营利与非营利性医疗机构分类管理在我国就是全新的东西，非营利不等于没有结余，营利性医疗机构未必惟利是图，关键是要靠制度来规范其运行。建立新制度，我们没有现成的经验可借鉴，是需要摸索、试点、调查研究的，难度不小，不可能一蹴而就；第三，在制度落实上，中央拿原则、地方拿方案，必须因地制宜、分类指导，不少问题需要协调，调整卫生服务结构、医保和医疗机构改革的衔接等存在很多具体问题。难度大，但是也必须在实践中运作，去完善、去调整。第四，改革的本质就是利益格局调整。毋庸讳言，要推进改革就必然打破旧的利益分配格局，改变一些历史形成的、貌似合理的东西，形成符合我国经济社会实际情况的新的利益格局。医保改革引进分担机制、医药卫生体制改革引进竞争机制，必然触动部分人的利益。这个过程往往是比较痛苦的，要付出代价的，因而也是不容易的。

　　记者：大会的一份资料对“九五”期间医院资源利用情况进行了宏观回顾，认为医院的人力物力投入不断增加，其增长大于同期人口增长率是不正常的，这种判断与“发展是硬道理”是否冲突？

　　高卫中硕士：“发展是硬道理”，改革开放以来卫生发展走过的道路说明这是一个颠扑不破的真理，卫生界的同仁对此深有体会。在卫生改革与发展的新阶段，我们要转变观念，转变卫生发展的模式。一方面，对老少边穷等缺医少药的地区，将医药送过去、提高卫生服务能力，这是发展。另一方面，对于资源过剩或已经基本满足需求的地方，结构调整、内部挖潜就是发展。当前，我们强调需求导向而不是供给导向，卫生发展应当以满足群众日益增长、多样化的卫生需求为前提；强调发展是指高质量、有效益的发展，不是指盲目地增加多少医生、增加多少床位、购置多少CT；强调卫生事业发展要体现社会公平原则；强调卫生事业发展必须符合国情特别是经济发展水平，强调通过改革体制、机制求发展。

　　医疗资源增长应该包含两方面的内容。合理增长部分———随着人口的增加、经济的发展和社会的进步，人们的卫生需求日益增加并且多样化。人口增长率可以作为估算卫生需求增加的一个重要指标，但不是惟一的，还要考虑经济增长和社会、文化包括消费习惯等方面的因素。比方说，人口增加10%，卫生需求的增长可能远远超过10%。我个人认为，过去20年由于经济飞速发展，并且坚持了经济发展的目的是人民生活水平的提高，卫生需求的增加就超过了同期人口的增长。卫生需求增加了，必然要求医疗卫生部门提高服务能力，增加新的医疗项目，就必然要增加相关的投入，包括资金、设备、病床和卫生人力等，这是生活质量提高的标志，很正常。但是有一个限度，就是看病费用超出社会(包括政府财政、用人单位和个人)的承受能力了，就不能说是合理的。我的观点是，增长不能超出需求，不能超过经济发展水平，不能超过国家、单位和个人承受能力，否则就不能做到“健康、可持续”的发展。

　　记者：在大会经验交流材料中，重庆卫生局的“病人选医生”做法引起关注，但是我们也注意到，重庆市外科医院实践的结果是出现了新的现象，就是病人择医的要求逐渐淡化，择医比例逐渐减小，这是否意味着“病人选医生”是阶段性产物？“病人选医生”的措施是从名气不够大、病人不够多的医院改革经验中总结出来的，推广到北京、上海的高水平名牌医院是否适用？

　　高卫中硕士：作为一项改革措施，“病人选医生”不应该是阶段性产物。“病人选医生”的关键在一个“选”字，还病人的选择权，促进卫生服务的透明度增加和医生之间的竞争。我认为，“病人选医生”是有生命力的，比如在社区服务中就有很大的价值：社区居民可以选择医生签合同，可以有“我的”医生。服务得好，病人来年还和你签；服务不好就不和你签，你就要下岗。所以一个“选”字就引入了竞争机制，“南郭先生”也吹不了竽，最终有利于病人。当然，医疗行业有特殊性，择医的方式可以采取多种方式，现在病人的选择权已经在延伸，比如过去只能定点一两家医院，医改后可以定点四五家医院；过去病人拿了处方只能在医院药房拿药，今后可以随便到定点的药店买药，等等。总之，我认为，这项措施不是“能不能”实行，而是“怎么”做，要在完善上下功夫，这样有利于医院内部的竞争和发展。

　　记者：病人求医获得的服务由医务人员提供的技术水平和服务态度决定，医务人员的实际利益长期得不到解决，单纯依靠思想教育恐怕难以解决医务人员的心理平衡问题而影响服务病人的热情以至影响卫生事业的发展，对此，医务人员的分配制度改革是否有新的想法？

　　高卫中硕士：医务人员的收入在符合社会发展总体水平的情况下应该得到保证，分配制度应该符合他们的劳动特点，总的原则是多劳多得、优劳优得。根据卫生事业人事制度改革的实施意见，医务人员的工资分配制度要按照按劳分配和生产要素参与分配的原则，结合卫生工作知识密集、脑力与体力结合、高风险等特点，进一步搞活内部分配，根据按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬的原则，建立重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜、自主灵活的分配激励机制，研究探索技术、管理等生产要素参与分配的方法和途径，对于少数能力、水平、贡献均十分突出的技术和管理骨干，通过一定形式的评议，确定较高的内部分配标准。年薪制的探索在有些地方已经开始了。我认为，医术精湛、医德高尚的医生，像王忠诚院士这样的应该得到高报酬。

　　新闻背景

　　卫生体制改革“咬定青山不放松”

　　去年年初，《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》发布，随后在国务院直接领导下，有关部门联合办公，出台了一系列配套改革的政策性文件。为了加快改革步伐，国务院于去年7月在上海召开了全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革会议，李岚清副总理发表了重要讲话。到目前，医疗卫生体制改革涉及的方方面面正逐步展开。全国已有近三分之一的省市区完成卫生资源配置标准的制定并颁布实施，还有三分之一正在组织论证；已有29个省市区制定下发了本地医疗机构分类管理的实施办法，一些地区初步完成了非营利性与营利性医疗机构分开的登记、注册工作；社区卫生服务工作转入网络的框架建设时期；卫生监督体制改革和疾病预防控制体制改革继续深入；“病人选医生”试点全面铺开，已有28个省市区开展了试点工作，大部分省区推广了“住院一日清单制度”；医院药品收支两条线工作初步展开、卫生经济政策进一步完善、药品集中招标采购试点工作初见成效、卫生事业单位人事制度改革步伐加快。(采写／本报记者郭小景)

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