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公立医院改革陷困局：取消药品加成难定时间表
取消“药品加成”难立时间表
公立医院改革陷“谁来养医”困局
商报记者 王漪
面对来自全国各地上百家三级医院的院长，2月5日，卫生部副部长马晓伟在2009年全国医疗服务监督工作会议上表示：药品加成究竟什么时候取消，以及取消到什么程度现在仍需要讨论。此话一出，让不少对“医药分家”期待已久的人失望，或许也让那些担心取消加成造成亏损的院长们松了一口气。随着医疗体制改革逐渐向试点迈进，卫生部于今年年初强烈要求在公立医院改革试点中取消药品加成。就在医院发愁自己收入中的最大部分即将消失之时，政府部门也陷入了“何时取消加成”以及“怎么取消”的茫然中……
关于药品加成的那些事
每月的第一个周一上午，76岁的马静之都必须从昌平的家中出发，连续换乘4趟公交车在9点半前赶到离家50多公里外的一家三甲大医院，挂上预约号。然后买份报纸，戴上花镜，闲坐在门诊大厅里磨掉时光。因为给自己看病的那名主治医师是从下午1点开始接待病人的。
大约一年前，她开始觉得浑身酸疼不对劲，两只手慢慢也只能僵硬地攥在一起，跑了几家大医院都没确诊。最后通过多方打听，马静之来到位于西城区的这家医院，免疫内科的医生确诊她是患了“风湿性多肌痛”。吃了医生开的药，她觉得效果不错，从此便每月定期来这所医院看这位医生的门诊。
因为每次都来得早，马静之的预约号都比较靠前。这使她在下午3点半便可拎着医生开出的600多元钱药坐车回家。而在马静之付给医院的这600多元药费中，大约100元是医院通过处方卖药所得的收入，这便是“药品加成”。对这个词，马静之的反应与大部分人一样，摇头表示自己从没听说过。
作为一项政策性补贴，我国现行的药品加成政策在1954年开始实行，当时普遍的一种看法便是医院亏损应通过国家的财政给予补充，但由于当时国家财力所限，不能提供给医院更多的经费补贴，便制定了一项政策：医院可以通过销售药品来增加一部分收入，补充运行中的亏损。目前，各种药品的加成率大约在7%-15%。
从上世纪80年代初起，国家对医疗机构的经费补贴实行“全额管理、定额补助、结余留用”的办法，即国家根据编制床位进行定额补助，增收节支的结余，可用于改善医疗条件，也可用于集体福利。同时国家对医院的预算拨款开始呈下降趋势，到上世纪90年代，政府投入比例已从80年代的30%以上下降到10%左右，到2006年，这一比例为9.1%。
记者在一份资料中看到，“从1995年到2005年，我国平均每位患者在综合医院看一次门诊的药品费用从25.6元增长到66元，住院者平均药费从880.3元增长到2045.6元”。药品加成成为医院增加收入的重要方式，药品收入占医院总收入的比例逐年增加。“以药养医”由此得名。
此次医改的重点之一是公立医院改革，而改革中的关键就是改变“以药养医”的现状。随着“取消药品加成”的呼声越来越强烈，许多医院对自身的财务运营也越来越担忧。
2月10日，卫生部每月例行发布会结束时，有记者将“取消药品加成后，怎么弥补医院的亏损”这一难题抛向新闻发言人，发言人毛群安反问记者：“如果把你的工资砍掉一半怎么办？我们其实有几种选择。”而他所说的选择，便是卫生部部长陈竺年初提出的“取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决”。
然而这三种办法并未让那些医院院长眉头舒展。
药事服务费 只是杯水车薪？
“药事服务费？能报销吗？”听到这个新名词，马静之的第一反应便是如此。但在北京大学人民医院院长王杉的眼中，这并不是什么新鲜事物。药事服务费就是医生每开一张处方向患者收取的费用。“因为医生开处方并不是写字，而是智慧和价值的体现。”
这一说法与卫生部提出这一政策的初衷吻合：充分调动医务人员的积极性，引导医务人员钻研医疗业务，体现医务人员的劳动价值。毛群安曾说：“因为医务人员在医疗过程中要对其所开的处方承担责任，要对药品知识有全面了解，对他们的这一劳动应给予价值上的体现。”
卫生部部长陈竺在相关会议上曾明确表示：为避免药事服务费变相增加患者负担，要将其纳入基本医疗保障报销范围。但问题接踵而至，中国面积大，人口众多，该如何计算服务费的收费标准？卫生部副部长马晓伟在2009年全国医疗服务监督工作会议上提到，究竟一张处方要收多少费用，仍需进一步讨论。
“主治医师、主任医师、副教授、教授开出的方子，收费应该不同吧。”马静之指着门诊大厅里的滚动就诊信息，说出了自己的看法。一家医院的高层人士表示，将药品加成变为药事服务费，其本质没变——一样多的看病钱，只不过名目由“甲”变成“乙”，且最终可能都是老百姓自己承担。
曾有一位不愿透露姓名的医院负责人告诉记者，药事服务费会使医院中的医生出于某种考虑，将本可以写在一张处方上的药品分别开在几张处方上；今后，医院也极有可能通过调整网络系统，规定一个科室只能开一种类型的药品。他解释道：“同是内科，但治疗高血压的药品和心血管疾病的药要开在两张处方上。”这样做的直接影响是增加了看病难度。
因为大医院的患者常常要在挂号、看病、化验、交费、取药时花很长时间排队，一个普通患者看一次病大约要排五六次队。如果因增加药事服务费使“大处方”变成“小处方”，患者的排队次数将成倍上升。
从医院层面来看，改革的核心是新的筹资机制能否带来财务平衡。许多专家都表示过，增加药事服务费并不是解决公立医院筹资机制的好办法。王杉表示，“增加药事服务费后，如果没有相应的措施来规范医院的行为，就有可能会出现上述增加患者负担的情况”。
医改专家、北京大学政府管理学院教授顾昕对记者表示，通过增加药事服务费来补偿医院取消药品加成后的亏损，只能是杯水车薪。
据消息灵通人士透露，目前山东、河南的一些社区医院已开始尝试“大处方”改“小处方”，并因此向患者多收约17至20元的药事服务费。
为此，许多医院院长都开始私下盘算解决之道，一院长在接受记者采访时表示非常赞同顾昕的结论。“我们一年门诊人数不多，大约10万，假设给每位患者开两张处方，一张处方的服务费为20元，那么在这方面全年的收入就是400万元。但目前我院通过药品加成获得的药品年纯收入为2000万元，无端损失了1600万元，谁给我补回来？”
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