中山二院违规操作被暂停医保服务3个月

　　中山二院违规操作被暂停医保服务3个月

　　许蕾　吴志刚　林甲松　谭亦芳　邓文燕　丁亚涛

　　中山二院及其南院明日零时起至12月25日，不再新收广州医保病人住院

　　广州市某医保参保人到中山大学附属第二医院接受扁桃体囊肿和脂肪瘤手术，原本可以同时治疗，却被安排两次住院，病人也因此多付了近2000元费用。记者昨日从有关部门获悉，在2006社保年度检查中，中山二院及其南院严重违规，广州市劳动和社会保障部门根据广州市社会保险定点医疗机构管理有关规定，给予以上两家定点医疗机构暂停2007社保年度医疗保险服务协议3个月(9月26日至12月25日)，违规医疗费社保基金不予支付，在全市社会保险定点医疗机构范围内通报的处理。

　　广州市医保中心提醒市民，除了急诊及急诊留观，这3个月期间两院将不新收广州医保病人住院治疗。广大参保人要关注自己的权益，发现医院有违规行为要及时举报。

　　监督电话：87675529。

　　两医院违规获取医保基金

　　据介绍，广州医保参保人数已达到314万，医保定点医疗机构399家，定点药店301家。近日，广州市劳动和社会保障部门根据

　　检查中发现，广州绝大多数社会保险定点医疗机构基本能够认真执行社会保险相关政策及履行服务协议的规定，但是中山大学附属第二医院及中山大学附属第二医院南院分别存在伪造病历挂名住院，分解参保人住院人次及医疗费用，将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗，并将相关医疗费用向本市医疗保险经办机构申报支付，采取不正当手段获取医疗保险基金的严重违规问题。

　　广州市医保中心有关负责人表示，这两家医院上述行为违反了《广州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第四十一条的第二、第六、第七款，以及第四十二条。市劳动保障部门要求其限期整改，经重新检查考核合格后，方能继续开展医保服务，如检查不合格，将作进一步处理。

　　违规“猫腻”大起底

　　广州市劳动和社会保障部门在检查中发现，本市一参保人因扁桃体囊肿和脂肪瘤到中山二院就医，两例手术分别发生费用1000多元(不包括起付线费用)。明明是一次住院同期可以解决的两例治疗，该医院却安排病人两次住院，病人个人不得不多支付一次医保起付线费用。按照其三甲医院的起付线标准，在职参保人将多付约2000元，退休参保人将多付约1400元。

　　医院为何要分解参保人住院次数？记者了解到，这还不仅仅是让参保人多付一次起付线那么简单。广州市医保中心按照年度次均住院基本医疗费用(不含自费和先自付)与医院进行医保基金的结算。年度次均住院基本医疗费用＝年度住院基本医疗总费用／年度住院基本医疗总人数，这一标准通常依据近年来该医院总体情况平均获得。医院多安排一次住院，就多获得一个住院人次，也就可以在结算时多获取医保基金。按照标准，中山二院和中山二院南院的“年度次均住院基本医疗费用”标准分别为9800元和8500元。

　　广州市医保中心有关负责人表示，“年度次均住院基本医疗费用”仅仅是一个总量控制标准，与单个病人的费用没有关系，更不是对单个病人的费用限制。该负责人透露，在检查中发现，分解参保人住院次数在两院都不是个案，而是成批现象。

　　伪造病历挂名住院是医院违规的另一个主要做法。根据医疗规范的要求，住院病人必须在院治疗不得离院。而两院则存在伪造住院病历，却让病人开药回家服用。此外，一些可以门诊就医不符合现行住院标准的参保人被安排住院治疗，借此收取床位费、护理费和相应的治疗费。

　　整改前住院可继续治疗并正常办理记账结算

　　作为医保定点医疗机构，中山二院及中山二院南院违规整改，期间广州医保病人如何就医？医疗费用如何结算？广州市医保中心提醒市民，自2007年9月26日零时至12月25日24时，整改期间暂停两家医院门诊，包括纳入医保范围的7种慢性病开药和门诊特定项目全部暂停。

　　两院暂停为广州医保病人提供门诊(急诊除外)医疗服务，暂停广州医保卡门诊费用结算功能。根据规定，参保人在急诊情况下可到非定点医疗机构就医，因此，广州医保病人符合急诊条件被送到该两院急诊和急诊留观的，可使用医保卡结算。

　　两院暂停为广州医保病人提供指定慢性病门诊医疗保险服务(含确诊申请门慢待遇和治疗等业务)，已经申请诊断而未完成的需在30日前完成诊断。两院暂不为广州医保病人新办医保门诊特定项目(急诊留观除外)确诊和门诊特定项目待遇申请。此次暂停协议前已在两院开展医疗保险门诊特定项目治疗(包括恶性肿瘤放、化疗，肾衰竭血透、腹透，肾移植后抗排异治疗，血友病治疗以及在该两院行恶性肿瘤手术后需要开展门特项目治疗)的参保病人，仍可继续到该两院进行门诊特定项目治疗及记账结算。

　　两院暂不新收广州医保病人住院。9月26日前已在这两家医院住院治疗尚未出院的医保病人可留院继续治疗至出院，并可照常办理记账结算和转院业务。因患危重病症符合门诊急诊或急诊留观入院诊治标准的广州医保病人可入住该两院治疗，并照常办理记账结算。

　　广州医保参保人员因病情需要住院的可选择到其他定点医院机构住院治疗和结算。非广州市参保的病人可选择广州当地其他医保定点医疗机构就医。

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