医改报告首进人大审议 初步结论为供需兼补

　　北京报道 本报记者 王世玲

　　备受瞩目的新医改方案即将揭开面纱。

　　12月26日，医改方案报告首次在十届全国人大常委会第三十一次会议上进行分组审议。

　　会上，受国务院委托，卫生部部长陈竺作关于城乡医疗卫生体制改革和加强食品药品安全监管情况的报告。

　　今年3月"两会"期间，全国人大常委会委员长吴邦国表示，要把"医改报告"纳入到人大监督范围，听取和审议相关内容。

　　据本报多方了解，16部委组建的医改协调小组经过三个阶段的研究、调研后，综合了各方意见，包括专家提交的9套医改方案，9月份初步拟定出总体医改方案，随后进行了分地区、分部委和部分专家的征求意见。经过全国人大常委会和国务院常务会议审议后，还要在更大范围内征求各界意见。

　　供需兼补

　　据本报了解，目前初定的医改方案"调和"了之前的各方观点，主要体现在，针对之前争议最大的问题:政府财政投入是补需方(医保)，还是补供方(医疗机构)。此番有了初步结论，即供需兼补。

　　从现行制度看，补需方已成政策现实。今年7月，国家启动79个城市居民医保试点，未来财政肯定要不断(扩大补助范围、提高补助标准)地投入到需方(患者参保)。

　　而补供方如何补?究竟补供方能补到多大范围?也就是说，政府财政是否投入到所有医院?据本报记者了解，陈竺在会上的报告中显示，政府新增卫生投入重点用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡居民基本医疗保障。其中，农村卫生、城市社区卫生就是"补供方"的范围。补供方的范围大致锁定在"社区、基层和落后偏远地区的医疗机构"。

　　实质上，在经过2年多的讨论后，供需兼补已达成共识。

　　如北京大学中国经济研究中心教授李玲就表示，目前我国现实可行的方式是"两条腿"都要走，"财务保障"和"服务保障"双管齐下。即供需都补。按她的理解，补供方，是以直接提供服务的方式保障居民对公共卫生和基本医疗卫生服务的可及性;补需方，即通过社会医疗保险和社会医疗救助提高居民抵抗疾病风险的能力。

　　第八套医改方案主笔、中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰，更是凭借"供需皆补"引来了诸多关注。

　　"现在不是简单地说，补供方还是补需方了，而是要研究怎么补。"王虎峰说，他进一步解释道，补的前提是按照非营利性来划定。补的方式，再不能按人头或项目来拨款，要引入完善的绩效考核机制。

　　"其实，没有哪位专家只提补一方，而只是强调新增财政投入，对哪个领域应该投入比例大。"一位参与内部讨论的专家说。

　　大医院改革之路未决

　　尽管初步形成的医改总体框架方案，在原则上作了规定。但一些更细致的制度如何设计还未确定。

　　首先，目前总体框架只是初步糅合了一些争论:如供需方兼补。相关配套制度该如何建立，还要进一步给出答案。

　　如尽管从国家启动79个城市居民医保试点看，"社会医疗保险派"提出的"补需方"已成现实，但是该观点主张的"购买服务"概念，没有纳入总体框架思路范围内。

　　因为，按照"社会医疗保险派"的逻辑是，政府筹资补需方，医保机构代表患者，与医疗机构谈判，购买医疗服务，无论公私医院。这样可以形成竞争环境，倒逼医疗机构进行管理体制改革，促其提高效率和质量。

　　但"如果不说清如何购买，实际上很难落实上述医改路径的。"上述参加内部讨论的人士分析，目前医改初稿中还未涉及"购买机制"这类话题。

　　此外，医改中最难的一个环节——城市大医院究竟如何改革?尚未有定论。据本报了解，医改方案久未出台就因为'卡'在这里了。

　　城市大医院改革之难核心在于:如果取消"以药养医"，这些医院的补偿机制如何解决?

　　据本报了解，卫生行政部门对此的解决思路是，"差额收支两条线"，并对其表述为:"核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助"。

　　"收支两条线在社区医院相对容易操作，但对大医院收支能核算得清楚么?"上述参加讨论的专家称，这一思路并未达成共识。

　　除"收支两条线"外，"管办分离"是另一个解决公立医院运行和管理机制改革的思路。十七大报告有关内容中也明确提到这个提法。但如何"管办分离"，目前专家和各部门之间还存在不同观点。

　　因为，"管办分开"在各地自发地进行着不同的改革尝试，有不同的模式。如"无锡模式"和"海淀模式"，都是在卫生局外单独成立一个医院管理部门。

　　"潍坊模式"则是在卫生局内部成立专门管理医院的处室，并在其内部新设监督医院的处室，形成内部"管办分离"。

　　这些都和上海的"申康模式"不同。该模式的特点是，成立了一个类似"医疗国资委"医院管理中心。

　　"显然，大家对如何管办分离还有不同看法。"上述专家分析，这种分歧不仅仅在于上述行政体系内的"管办分离"，还在于有人把其理解为，"监管归政府，举办归社会资本。"

　　更重要的是，"管办分离"从整个国家层面上来说，还涉及到是否要建立"大卫生"部门。