河南商报记者 郑筱倩 杨慧俊

　　昨天，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。

　　今后，参保人群不用多掏一分钱，大病合理医疗费用在医保报销后，还可二次报销，报销比例不低于自费部分的50%。

　　大病医保

　　医保报销后，自费部分还能再报

　　《意见》：大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

　　解读：王耀平说，大病医疗保障一直是全民医保体系建设当中的一块短板，而新规将有效破解“一人得大病，全家陷困境”难题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。

　　而据王耀平介绍，河南其实一直在探索大病救助。以新农合为例，虽然参合农民平均报销比例在75%左右，但如果一次性住院花费超过6万元，则报销比例直接提高到八成，而10万元以上则能达九成，“这其实相当于是为大病患者专门制定的政策。”

　　此前，我省对儿童先心病、儿童白血病等6病种，规定参合儿童能报销九成。

　　而8月初，全省医改工作会提出，今年我省要全面推进尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障工作，并将肺癌、食道癌等12类大病纳入保障和救助试点范围。

　　同时，进一步加大医疗救助力度，救助范围从低保户、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人以及低收入家庭的老年人等困难群体，将资助他们参加医保，并提高救助水平，取消医疗救助起付线、稳步提高封顶线，进一步提高自己负担医疗费用的救助比例。

　　“但病种覆盖仍有限”，王耀平说，比如儿童复杂先心病都不在保障范围。

　　此外，虽然报销比例一直在上升，但如果算上不在报销范围的医疗费用，新农合平均报销比例也只有55%，还有很大一部分需要个人承担。

　　报销比例

　　总的想法是，让人均不得不支付的医疗费用

　　市民要低于人均可支配收入、农民要低于人均纯收入

　　《意见》：以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

　　解读：二次报销比例定位为50%以上，据王耀平了解，这是参考世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义得出的。

　　总的想法是，在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。

　　经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。

　　资金来源

　　参保人不用再掏钱，报销也不再局限有限的病种

　　《意见》：大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

　　解读：王耀平说，具体工作需要充分结合我省实际，例如出资金额、分段报销比例等都要进行科学测算和细化。河南会进一步出台实施细则。

　　而新规最大的意义，王耀平认为是扩大了大病的范围，不再局限于有限的病种，让更多人受益。而且新规和现有报销政策不冲突。

　　报销范围

　　城镇居民18195元、农民6604元，河南起付线以此为判定标准

　　《意见》：高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。

　　合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项)，具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

　　解读：根据省统计局的数字，河南城镇居民2011年可支配收入18195元，农村居民人均纯收入6604元。也就是说将来的起付线将以此为判定标准，具体数字由省里定。

　　“这里的合规医疗费用虽然不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不会列入报销范围。”王耀平说，基本治疗范围，我省也将制定具体细则。

　　承办方式

　　商业险介入，洛阳已在探索

　　《意见》：采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

　　解读：据悉，以往基本医保经办通常有两种形式，主要是事业单位直接经办，有些地方委托专业机构提供部分环节的服务，如审核单据、稽查服务行为等。

　　不过新一轮医改已明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

　　据了解，此前洛阳已开始探索政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。实践证明，当地老百姓享受到更高水平的大病报销待遇，医疗保险的服务质量和水平有所提高，由于对医疗机构和医疗服务的管控更为严格，医疗服务行为也更趋合理，总体看放大了基本医保的保障效用。

　　“商业保险的介入，将进一步提高医保的保障水平。”王耀平说。