太仓市户籍人口47万,常住人口约81万,经济综合实力位居全国百强县市前十位。去年以来,通过引入商业保险运作机制,建立覆盖全民的大病补充医保制度,初步形成了具有“基本+补充”特色的大病医保“太仓模式”。
昨日,记者从太仓市人力资源和社会保障局获悉,大病保险制度实施一年来,截至2012年3月底,太仓共有3053名参保群众获得大病保险再次补偿,占总参保人数的3.5‰;职工与城乡居民大病患者的实际报销比例分别达到81.0%和70.1%,在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。
扬子晚报记者 张毕荣 文/摄
首次引入商业保险公司参与社会医保
“我们按职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准,从基本医保基金中划出一小部分,通过招标方式确定中国人民健康保险公司作为2011年度大病保险的承保机构,由其按照招标确定的保险方案、服务标准以及资源投入标准等提供大病保险经办服务,并承担盈亏风险。”太仓市医保中心一位工作人员介绍道。
引入商业保险公司共同参与社会医保经办工作,进一步加强了太仓市医保的经办力量。太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊提供一组数据表明,2011年医保资金使用年度,太仓市住院费用超过15万元的有207人,由于实行了大病保险制度,这些大病患者的报销比例几乎都在80%以上。
用医保结余买保险
太仓市副市长周文彬介绍说,社保部门又根据医院提供的三年的数据,算出了太仓大病保险报销需要的金额一年大概在两千万元。太仓市政府决定,政府和老百姓都不用新增投入,从医保结余中筹集。2011年年度,太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元,以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准,为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。陆俊说,这只相当于全市当年医保资金累计结余的3%,差不多是累计资金的一个利息钱,丝毫不影响医保资金的安全性,却在当年使2604名大病患者获益。
“太仓模式”受益者们
太仓模式效果
从一年来大病医疗再保险的运行情况看,可谓切实可行,成效显著。
一是实际报销比例明显提高。上年度数据显示,住院医疗总费用分别达到5万—10万元、10万—15万元、15万—20万元、20万元以上时,实际报销比例为,城乡居民医保分别普遍达到70.4%、75.7%、74.1%、74.8%,比基本医保实际报销比例分别增加15.9、16、16.7、14.9个百分点;职工医保分别普遍达到78.9%、82.7%、84.2%、83.8%,比基本医保实际报销比例分别增加5、6.3、6.6、9.1个百分点。如果按政策范围报销比例的统计口径计算,普遍达到了100%。
二是医保基金效应得到放大。去年,全市医保参保人员53.3万人,大病补充医保筹资2168万元,只相当于全市医保基金累计结余的3%,而惠及不同程度大病患者达2604人。三是群众重大疾病保障有力。上年度,住院医疗总费用超过15万元的有207人,实际报销比例普遍达到80%以上。因此,对少数高额医疗费用患者来讲,在解决因病致贫、因病返贫方面的作用更为明显。
47.8万元医疗费报销89%
沈九荣,男,58岁,职工,患癌症,单次住院医疗费用47.8万元,医保政策范围报销32.3万元,实际报销比例为67%,享受补充保险又报到10.4万余元,实际报销比例达到89%。
32.8万元医疗费报销88%
顾莉芬,女,37岁,居民,丈夫打工,因儿子患肾脏病花费了几十万元,成为低保家庭,本人又患脑溢血,医疗费32.8万元,医保政策范围报销21万元,实际报销比例为63%,享受补充保险又报到8万元,实际报销比例达到88%。
43万元医疗费报销85%
徐任东,男,13岁,学生,父亲是外地人在太仓成家,做保安,母亲是老师,父母亲每年收入不到10万元,患白血病,医疗费43万元,医保政策范围报销21.6万元,实际报销比例为50.2%,享受补充保险又报到10.6万元,实际报销比例达到75%。由于其自费率达到40%,如果自费率控制在20%左右,实际报销比例将达到85%左右。
9.9万元医疗费报销80%
唐凤琼,女,46岁,四川三台县来太打工,患脑溢血,平时享受病假工作每月912元,医疗费9.9万元,医保政策范围报销6.7万元,实际报销比例为67%,享受补充保险又报到1.2万元,实际报销比例达到80%。
17.2万元医疗费报销80%
刘文娥,女,37岁,农民,急性白血病,医疗费17.2万元,医保政策范围报销9.6万元,实际报销比例为55%,享受补充保险又报到4.2万元,实际报销比例达到80%。
11万元医疗费报销75%
王文明,男,67岁,老两口每年养老金不到3万元,冠心病手术医疗费11万元,医保政策范围报销5.2万元,实际报销比例为47%,享受补充保险又报到3万元,实际报销比例达到75%。
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