浙江医改：改革前沿的有益探索

　　本报记者 傅博

　　浙江的医疗改革工作一直走在全国的前列。

　　早在1998年浙江已在全省范围建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。截至2006年末，全省城镇职工基本医疗保险参保人数已达730.59万人，占全省非农业人口总数的56%。新型农村合作医疗试点地区参保人数为2931万人，已基本覆盖全省近90%的农业人口，对解决农民因病致贫、因病返贫问题发挥了重要作用。累计已有313万人次享受了城乡困难人群的医疗救助。

　　时值2007年岁末，国家新医改方案的脚步声已清晰可辨。新政出台前夜，一直处于改革风口浪尖的浙江在做什么，能否为我们提供一种新的思路？

　　“收支两条线”，让公共医疗永远姓“公”

　　83岁的蒋老太太是土生土长的杭州人，2005年突发中风，且伴有很严重的并发症，在省医院抢救花费了十几万元，2006年4月转入下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心进行康复治疗已近两年时间。

　　“去年，我妈妈输液都用的是10元一瓶的软包装药液，今年改用了塑料瓶装的，药效都是一样的，就换了个包装，一下子就省了5元。”蒋老太太的女儿说话时带有浓重的杭州口音，“其它药的费用也都降了下来，一年下来，只要4000多元，去年可是花费了8000多元。”

　　杭州市下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心是全国三个开展“收支两条线，部分基本医疗用药零利率”的改革试点之一。它为长庆、潮鸣两个街道，约3.5万户、9.8万人口提供基本医疗卫生服务。两年来，在机构补偿机制、运行机制、服务模式上进行了有益的探索。

　　“像蒋老太太这样的情况在我们中心非常普遍，凡是在这里建立健康档案的辖区居民，都可以按照医院进价来购买药品，‘零差价’相当程度上解决了群众‘看病贵’的问题。” 中心主任朱月伟对记者介绍说，“自从实行‘零差价’以来，我们的医务人员在诊疗过程中，都会做到合理用药，在不影响疗效的前提下，尽量用便宜药。”

　　“是什么促使医务人员将合理检查、合理用药、降低医疗费用作为其自觉的行动？”

　　面对记者的疑问，朱月伟笑着说：“这就是‘收支两条线’要达到的目的啊。”

　　“进行改革以后，我们中心的收入和支出不搭界，中心所有收入全额上交区财政专用账户，包括机构工作人员工资、津贴和住房公积金等在内的日常运行经费参照改革之前的标准测算并核定，由区财政专项列支。医院经费不足，政府全额补足。也就是说，我们中心职工的收入已经与机构收益、科室收益‘双脱轨’。”朱月伟给记者进行了详尽的讲解。

　　“双脱轨”之后，医务人员的收入不再由医院的收益决定，而掌握决定权的是普通的患者。

　　“现在，我们社区医生每月都要到病人家中服务，病人的满意度直接决定了他的收入。”朱月伟对记者说。

　　现在，长庆潮鸣社区卫生服务中心组建了15个全科医生团队。每个团队都配备了全科医生、护士、妇幼保健员、助理员等，负责辖区内15个社区居民的医疗、预防、保健康复工作。医院定期对居民进行回访，以服务质量、群众满意度、均次费用的控制等，作为发放奖金的指标。真正将病人的利益与医务人员的收益挂起了钩，社区医疗的公益性得到了充分的体现。

　　三权归一，统一的医保体系

　　浙江是一个城市化急速发展的省份。随着农村人口大量涌入城市，在农民参加医疗保险问题上出现了新的情况。进入城镇的农民大都参加了新型农村合作医疗，但又长期生活在城镇，有些人在城镇就业后又参加了城镇职工的基本医疗保险，出现了重复参保的现象。这种情况在全国其他省份也有类似的情况。

　　重复参保对地方财政来说是个巨大的压力，特别是浙江省在医保补助方面力度非常大，筹资水平和覆盖范围，都高于全国平均水平，财政压力就更大了。目前，浙江省新农合人均筹资水平90元，宁波更达到人均129元，嘉兴121元，杭州119元，远远高于其他省市50元的筹资水平。2007年，浙江全省对合作医疗的投入更是达到16个亿。

　　“多重参保是少数人侵占财政资源的一种不合理现象，损害了绝大多数人的基本利益，也影响了政府基本医疗保险投入资金的使用效率。”浙江省财政厅社保处处长俞建人对记者说。

　　问题出现了就必须要得到解决。

　　但现实情况却是：地方新型农村合作医疗保险由卫生部门管理，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由劳动保障部门管理，而城镇困难群众医疗救助又是由民政部门管理。由于信息不通，这种在不同部门参加不同医保的现象很难被发现，即使发现了，在现有的制度下也没有好的解决办法。

　　浙江在这方面做出了积极的探索。此次改革的宗旨可以简单地归纳为：三权归一，医保体系全统一。

　　刚刚出台的《杭州市基本医疗保障办法》对此有着详尽的规定：将以前分散在不同职能部门管理和经办的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度等四大保险制度统一合并到劳动保障部门统一管理。

　　杭州作为这项改革的试点已经开始着手进行具体的工作。

　　目前，杭州已有228.52万人参加了职工医疗保险，市本级城镇老年和儿童居民大病医保人数为18万，新农合参保人员则有301.8万。三权归一后，人群构成复杂、管理水平不一是摆在劳动保障部门面前的头等难题。

　　杭州的做法是：基本医疗保障整合到劳动保障部门后，将建立实名综合信息管理库，信息包括城镇职工和居民的医保资料，也有新农合资料，还有困难群众的医疗救助信息，这些信息在同一管理库下，信息共享。同时，尽管卫生和民政系统的医保业务归到劳动保障部门，但归口申报还是按照原渠道。这样，机构对口不会成为问题。

　　“初步目标是，我们计划三年之内全部转移到劳动保障部门。”杭州市基本医疗保险管理服务中心副主任徐玮对记者说。

　　《杭州市基本医疗保障制度办法》实施后，职工医疗保险保障水平最高，城镇居民医疗保险次之，新农合比较低，医疗救助是最低保障，层次分明。同时，新办法规定：符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，除有单位的职工外，非从业人员可以按规定随时转换不同的基本医疗保险险种。

　　自由选择，随时转换。是新办法中的最大亮点。

　　“基本医疗保障制度的发展趋势越来越清晰，将来不是通过一种制度来区分参保对象，政府应该为大家提供保险产品，人们根据自己的需要和支付能力选择医保险种。”徐玮尝试着勾画出基本医疗保障制度的新方向。