地方医改新政医保四方管理趋向“一体化”

　　浙江、江苏报道 本报记者 王世玲

　　国家新医改方案渐行渐近。

　　在新医改方案尚未明晰之时,各界更看重国家城镇居民医保试点启动的意义。即建立全民医保制度(城镇职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医保),通过用医保制度撬动整个医改。

　　之前的7月23日,国务院召开全国城镇居民医保会议,宣布启动79个城镇居民医保试点,并公布了<实施意见>(即"国发20号文件")。各地根据国务院原则性意见,制定各自的实施办法。

　　地方医保有何创新?如何协调好城镇居民、城镇职工、新型农村合作基本医疗保险三大制度之间的关系?本报记者随同有关部委深入试点进行调查。

　　地方多形式践行医保制度

　　鉴于各地经济水平和医疗消费水平差距大,"国发20号文件"并没有直接划定全国筹资标准。但通过确定财政补助标准(每年每人不低于40元)规范了各地最低筹资水平。

　　医改专家顾昕担心,如果城镇居民医保和职工医保保障水平相差太大,会降低制度的吸引力,也使居民医疗保障水平太低。

　　而经济发达地区由于有充足的财力保障,已经在尝试解决这一问题。

　　如浙江筹资平均为300元。其中,杭州作为浙江经济实力强市之一,筹资和补助水平走在全国前列。

　　2007年12月4日,杭州市颁发了新医保政策——<杭州市基本医疗保障办法>(以下称"杭州医保办法")中明确规定:少年儿童每人每年缴纳150元,市财政补贴每人每年250元;老年居民每人每年缴纳400元,市财政每人每年500元;非从业人员每人每年缴纳900元。

　　"地方财力是决定筹资水平的因素之一。"一位分析人士指出,杭州这种筹资和补助水平,还难以推广到其他地区。

　　地方在构建居民医保制度时,也探索了各具特色的制度创新。

　　如杭州"开创性"的建立了医保调剂基金。即从每年基本医疗保险费的总筹资额中提取5%作为调剂基金,用于各类基本医疗保险基金之间的调剂。

　　杭州市医疗保险管理服务中心副主任徐玮对本报记者解释,目前三种医保基金都是分类单项核算,容易出现缺口与亏损,调剂基金可解决这一问题。

　　相比基金管理创新,地方在保障内容上也有新做法。

　　如医保基金可用来支付门诊费用。目前,城镇职工医保统筹基金用于住院费用支出,即"保大病"。"国发20号文件"也规定,基金重点用于居民的住院和门诊大病医疗支出,但留下了制度空间——容许地方探索"把门诊支出纳入医保范围"。

　　杭州市对其进行了尝试。<杭州医保办法>规定,对城镇居民增加门诊医疗保障(起付标准为300元,起付标准以上医保可支付约50%)。

　　"一体化"破解管理体制

　　条块分割

　　地方为建立"全民医保"制度进行了具体的、操作性的制度设计。但现有部门体制和复杂的地域现实,一些难题也摆在了地方政策制定者们面前。

　　"我们县目前城镇居民医保参保人数约1.5万,基金收支平衡面临着挑战。"12月15日,浙江绍兴市绍兴县社保部门有关负责人向记者表示。

　　这种略显"尴尬"的参保率背后的困境是:在部门条块管理下,城镇职工、居民医保、新农合三种制度存在制度分割运行,不对接的现状。

　　以绍兴为例,绍兴县城镇人口约20万,其中约15万属于征地农民转入。这些"征地农民"身份的城镇居民,之前都参加了新农合,所以就没有参加居民医保。

　　"在城镇居民少的情况下,分设居民医保和新农合基金及管理制度,会造成其中一个参保率低。"一位熟悉当地情况的人士分析。

　　造成这种困境的原因在于现行的部门管理体制。

　　"新农合和城镇居民医保分属于两个部委管理,每个部门发文下来,我们都要贯彻执行。"前述绍兴县社保部门人士表示,在落实新农合制度过程中,绍兴县已基本上实现了城乡一体化,即农民与城镇居民均可参加新农合。但目前落实居民医保,把本来一体化的体系又打破了。

　　业内专家为此开出药方:在县级层面上,应该破解条块分割,实现管理制度一体化。

　　实际上,在三种医保制度对接,实现一体化管理方面,地方实践者们已迈开了步伐。

　　目前,我国现行医疗保障体系分属四个主管部门。即职工和居民医保、新农合、医疗救助分别"归口"为劳社、卫生、民政。整合医保管理体制如经办机构,是解决上述问题的第一个突破口。

　　<杭州医保方法>规定,现有医疗保险管理服务资源,以医疗保险经办机构为主。即在杭州市主城区内,四种医疗保障基金(职工、居民、新农合、医疗救助)都由一个经办机构管理,实现信息同享和基金共管。并且,经办机构"归口"劳社部门。

　　除杭州外,其他地区也都把"未来统一医保管理体制"纳入了视野。但在"归口"上亦有不同考虑。

　　"我们考虑把经办机构统一后,由卫生部门归口管理。"江苏句容县有关负责人表示,卫生部门对医院有比社保部门"更强的控制力",业务上更熟悉。

　　正是因为各地经济发展水平差异大,各地决策者们均按自身情况,选择制定了不同模式。记者调查后获知,仅浙江范围内,就有三种管理模式:

　　一是单独建立一套城镇居民医保制度,其缴费标准和待遇享受标准均高于新农合,这种模式主要被一些城镇人口多、区域经济较发达的地区所采用;

　　二是将城镇和农村居民一起纳入新型农村合作医疗制度,在管理主体、缴费标准和待遇享受上均与新农合一致,这主要是部分地区在建立新型农村合作医疗制度初期就明确将城镇居民纳入新型农村合作医疗,也有部分地区考虑到当地城镇人口少、单建制度基金风险压力大的实际所采取的保障模式;

　　三是城镇和农村居民纳入城乡统筹合作医疗,但设置两个或两个以上缴费和待遇标准,由参保人群自由选择,该模式既能克服一些地区城镇居民人口较少,单独的基金统筹余地小的问题,又能适应不同层次的医疗保险需求。如义乌市等。

　　"无论哪种模式,均要给地方留下创新空间。"对此,专家分析并预测,"但破除条块分割,整合各种医保制度,进行城乡、制度之间一体化对接,肯定是未来的趋势。"