宁夏药品短缺：招标驱逐商家思辨

　　董小恒

　　编者按

　　药品招标涉及政府、医药企业、商业和医疗机构，招标制度的改革直接关乎医疗体制改革的效果和进程。因此在医改的大盘子上，要做到真正降低药价，让利于民，药品招标制度改革势在必行。

　　反思我国药品招标7年的进程，宁夏的尝试或许更值得期待和借鉴。“只招厂家、不招商家”的做法虽属一种无奈之举，却不失为一种有益的尝试。只是，作为一个年用药量只有10亿元的小市场，在对抗全国大市场潜规则的过程中，还有着太多的障碍需要跨越。

　　正如银川市卫生局一位负责人所讲的那样，药招“三统一”的核心问题在哪里？医疗服务是让市场来解决，还是政府解决？我们必须作出一个选择。

　　官方公布的数字也显示，两轮招标后宁夏药价降幅高达48.76%和40.68%，两项累计让利百姓2.59亿元

　　2007年9月的头一周，对于43岁的王军来说一定有着特殊的意义。只要通过这周的公示，他就可以正式来到省厅，出任宁夏回族自治区卫生厅首任药品器械购配管理处(下称“药配处”)处长。

　　只是，一个棘手的问题即将出现在这位石嘴山市卫生局副局长面前——如何破解中标药品配送率低难题。

　　药配处的前身是“自治区医疗机构药品统一招标采购领导小组办公室”(下称“药招办”)，此前只是一个临时机构。

　　近一年半来，在宁夏卫生系统中，药招办真可谓炙手可热。自去年3月6日宁夏药品招标“统一招标、统一价格、统一配送”(下称“三统一”)工作启动以来，在宁夏恐怕再没有第二个处室能如此密集地接到来自自治区最高决策层签署的批示和文件，而经由他们发出的每份文件也几乎牵动着宁夏每一家卫生医疗机构、商业配送企业以及国内众多药品生产企业那根敏感的神经。

　　1 药品“短缺”

　　8月25日中午，永宁县人民医院外科门诊室像往常一样又恢复了平静。医师曹文华坐在办公桌前，思量着怎么给患者开处方。

　　最近，一个揪心的问题时常困扰着他——头孢等抗生素类药品的短缺给他这个外科医师带来了不小的麻烦。

　　“我们这里，有很多药都不是很够，一般都只有4～5天的量。”曹文华说。不知从什么时候起，他们医院不少医师都养成了一种习惯，开药方时先问问药房缺什么药。

　　曹文华告诉《第一财经日报》记者，药招“三统一”之后，他们的手术费用的确降了不少，一个普通的阑尾炎手术由以前的2200多元降到现在的1700元左右。

　　“我们这里还好一些，南边有些地方女的得了病很多(家里)都不给治的。”旁边一位护士说。

　　她所说的南边指的是靠近陕西的宁夏南部山区，那里是目前我国最为贫困的地区之一。在那里，如果治病要花去四五万元，有些家庭就会考虑放弃。

　　国家统计局宁夏调查总队的数据显示，2006年宁夏农村居民人均纯收入为2760.1元(仅为全国平均水平的76.95%)；其中20%低收入组农户的人均纯收入仅为931.5元，而人均生活消费支出却达1506.5元，明显入不敷出，需要通过借贷、动用历年积蓄来维持生活开支。

　　紧邻外科的内科门诊室内，墙上的一块牌子格外醒目：“(今日)无下列药：苦参片、去痛片、普东安、硫酸亚铁……”上面写着九种药品的名称。

　　“这些都是内科的常用药。”值班的护士抱怨，近一段时间，他们几乎隔几天就要调整一次，以提醒医生开处方时使用替代药品。

　　药品短缺的情况也发生在永宁县妇幼保健院。由于医院没有治疗2岁以下小孩子用的感冒药，该院儿科医师刘凤(化名)只得在一张纸上写下药的名称，让患者的妈妈去外面药店购买。

　　按照药招“三统一”的规定，所有纳入医保范畴的医疗机构都必须向指定的几家配送公司申购招标目录中的中标药品，不得私自采购。而政府招标的药品目录中根本就没有把治疗2岁以下小孩子的感冒药列在里面。

　　记者从永宁县卫生部门了解到，目前永宁县医疗机构中标药品一次申购配送率约为30%，经过三次申报后配送率也只能达到60%左右。

　　2 药招“水土不服”

　　医疗机构药品短缺的问题不只出现在永宁县。自去年6月正式推行至今的15个月时间，宁夏药招“三统一”解决药价高的办法依旧“水土不服”。

　　相较全国其他地方，宁夏药招最显著的特点就是政府主导，全程监控：招标政府主导，医疗机构撤出，斩断了其与制药企业间的链条；“只招厂家，不招商家”彻底剔除了中间环节，确保药价最低；而政府统一价格和配送，又可确保改革的实惠最终落实到老百姓头上。(详见本报9月4日A8版《以药招“三统一”为撬杆 求解医改困局》)

　　官方公布的数字也显示，两轮招标后宁夏药价降幅高达48.76%和40.68%，两项累计让利百姓2.59亿元。

　　然而，另一组数字又使施政者陷入了一种尴尬：二级以上医院配送率为60%；边远乡村配送率更低，只有40%。而按照药招“三统一”最初设定的方案，这两组数字都应该在80%以上。

　　“宁夏是小市场，而且地处西北，运输等费用本来就要高于广东和四川。”河南某药厂驻宁夏代表抱怨，价格实在太低了，没法做，在第一轮竞标成功之后还是决定撤出。

　　目前，国内药厂实行的大多是区域总代理的分销体系，一个区域只找一家经营公司。而按宁夏药招“三统一”的要求，他们必须给五家配送公司同时供货，这无形中使其铺货沉淀的资金扩大了五倍，运营成本大大增加。

　　由于生产药厂不供货、废标、涨价等因素，像河南这家药厂这样中标后不履约的不在少数。据不完全统计，宁夏药品招标一级目录实际中标362种，实际履约率约为73%；二级目录实际中标1051种，实际履约率约为80%；三级目录实际中标1015种，实际履约率不到80%。

　　3 成本偏低之争

　　8月24日，宁夏自治区物价局会议室内热闹异常。在这里，物价局、药招办和五家配送企业的代表就配送费用问题再次展开了激烈的争论。因为配送费用问题，相关部门已经不是第一次坐在一起了。

　　这次的核心议题是，调整配送费用方案，解决边远地区尤其是农村医疗点配送率过低的难题。药招部门的方案是：根据配送实际距离和实际用药量将全区分解为四个价区，将原有3%的费用由近及远调整为2.3%、3%、4%和5%。

　　“3%的配送费用根本不够，我们是送得越多，赔得也就越多。”协调会上，宁药集团总经理助理兼招标配送管理部经理申祖援再次表明了自己的看法。

　　据了解，宁药集团的总成本约为10.47%，其中税率0.6%，工资成本6%，银行月利率1.2%，税金0.67%，资产折旧1%，其他运输、差旅等杂费约1%。自去年12月份“三统一”在一、二级医疗机构全面推行以来，宁药集团的净亏损就超过500万元。

　　令申祖援忧虑的是：“随着8月份三级医疗机构纳入‘三统一’，用药量将成倍增加，我们的亏损将更加严重。”

　　像宁药集团一样，亏损的现象也出现在宁夏邮政物流公司(下称“邮政物流公司”)，8个月时间四五百万元的亏损额让这家初涉药品配送市场的老牌国有物流企业感到迷茫。几家民营公司因进入时间尚短，管理上相对灵活，主攻的又是城市优质市场，成本相对要低，暂时还没有出现大的亏损。

　　一个公开的秘密是：为弥补配送费用不足的情况，在3%的配送费用基础上，各配送公司私下仍在和一些生产企业商讨返点问题，幅度为3%～5%。

　　只是，一切都只能在桌子底下进行。在8月20日新出炉的《自治区药品统一招标采购中标药品不履约情况处理办法(试行)》中，严禁“配送企业擅自强迫中标企业增加配送服务费”的条款赫然在目。药招办的一位工作人员也坦承，在考虑配送企业运营成本的时候，他们也知道这个情况。

　　另据了解，宁夏物价部门内部曾拟定了一个将配送费用提高到6%～8%的方案，但不知什么原因，这个方案最终并没有提交到自治区药招领导小组扩大会议讨论。

　　除费用偏低外，医疗机构还款不及时进一步加大了配送企业资金链的紧张，导致药品储备不足。虽然政府出台了60天还款的规定，但绝大多数医疗机构多采取压老款还新款(以“三统一”实施时间划分)的办法，实际还款率只有60%，真正能按期还款的只有极个别效益较好的医院。

　　据了解，“三统一”之后，银川市某县属医院仅欠宁药集团一家的新增欠款就高达60万元，而该院每月的进货量也只有15万元左右。“若是算上以前的欠款，他们欠我们集团就有近250万元。”申祖援告诉记者，他们现在能做的只是加大催款力度和适当限量供货。

　　一家配送企业负责人提供的一组数字是：今年上半年，宁药集团沉淀的资金就达1亿元，邮政物流公司为2000万元，三家民营配送公司中最大的宁夏众欣药品有限公司为1000万元。

　　4 难以逾越的市场原则

　　就在宁夏物价局就配送费用召集的协调会的头一天，8月23日，一份名为《宁夏回族自治区医疗机构药品招标采购“三统一”监督管理特别规定(试行)》(下称《特别规定》)正式实行，“将药品‘三统一’工作纳入政府工作考核目标”成为其中最为醒目的一条。

　　就在《特别规定》公布的当天，宁夏药监局派驻的5名督察员就进驻到五家配送企业，对其中标药品的购进验收、储存、养护和销售配送等环节实行全程监督。

　　对于政府实行配送企业准入、划定市场的做法，申祖援有着自己的理解：“(配送)市场不是你想划给谁就是谁，实际上还是取决于企业的自身实力，尤其是流动资金。流动资金多，备货多，市场控制能力就强。”

　　资金回笼不畅、配送费用过低，再加上一些药品生产企业因自身成本和市场价格浮动原因不供货、废标等情况，已经造成了药品短缺、供应不上的情况。作为宁药集团统一配送工作的具体负责人，申祖援十分清楚宁药集团潜在的运营风险：“按照目前的配送量，满足不了临床的需要。”

　　按照惯例，宁药集团一直执行着3~6个月的药品储备，而现在却只有2个月。而宁夏有些配送企业的库存率甚至只有1个月。

　　“一个更为可行的办法是，政府严格监督统一招标和统一价格，在这个前提下让市场来最终选择配送企业。”一家配送企业的负责人也表示，药品大市场、大流通的特点更需要的是市场化的运作。

　　近一个多月，药品不济、用药品种单一曾使宁夏医学院附属医院药剂科主任文有民处于一种焦虑之中。

　　作为宁夏最大医院的药剂科主任，长期的经验告诉文有民，药品的充足率必须保持在85%以上才能满足临床的需求，而现在给他们医院配送药品的两家中标企业只能提供50%。

　　药招“三统一”之后，邮政物流公司和宁药集团成为该院对口的配送企业，其中邮政物流公司占该院总配送量的三分之一，宁药集团占三分之二。此前，为该院配送药品的企业多达22家，宁药集团也是其中的一家。“即便这样，还有些药品买不到。”文有民告诉记者，碰到这种情况时，他们一般是直接和西安、北京和上海的厂家或商家联系，直接购货。

　　让文有民更为担心的是，随着三级医疗机构9月份正式纳入“三统一”范畴，自行采购的渠道已经被阻断。按照药招办的有关规定，所有中标药品必须由中标配送企业配送，特殊情况也必须先报药招办备案后再行采购。

　　(本报记者 汪言安 对本文亦有贡献)

　　宁夏回族自治区政府副主席郑小明：

　　以药招“三统一”为撬杆 求解医改困局

　　董小恒

　　郑小明：在宁夏这样一个贫困的地区，医疗卫生服务是政府行为，而不是市场行为 本报摄影记者/王晓东

　　药价虚高，主要高在商业环节。郑小明告诉记者，他们的一项调查显示，在以往的模式中，一个药品没有3万元根本进不了医院，流通、用药、管药等几乎所有的环节都参与了这3万元的分配

　　提起宁夏的药品招标，很多人都知道宁夏有个“铁腕书记”——自治区党委书记陈建国。

　　“要用‘铁的手段’强力推行这项惠及百姓的改革，不管阻力来自何方、有多么大，都要把改革坚决地推进下去。”正是8月7日的这次批示，“铁腕书记”的名声不胫而走。

　　“在宁夏这样一个贫困的地区，医疗卫生服务是政府行为，而不是市场行为。”8月27日，在接受《第一财经日报》专访时，宁夏药招 “三统一” (统一招标、统一价格、统一配送)工作的直接领导者和实际推动者——自治区政府副主席郑小明的态度同样的明快而坚决。

　　一个小时的对话下来，记者能清晰地感受到其言语间流露出的对农民的深情。

　　“以药改促医改，以行政推市场。”也许正是在这种铁腕与亲民的合力之下，宁夏药招“三统一”的做法才得以独树一帜，为全国医改提供了一个可供借鉴的样本。

　　一组不容忽视的数字是：三次招标后药价降幅分别高达48.76%、40.68%和32.69%，其中仅前两项就累计让宁夏百姓看病少掏了2.59亿元。

　　破解宁夏医改困局，

　　从两类人群突破

　　一见到记者，郑小明副主席的第一句话就是：“你对宁夏的药招了解多少？都到过哪些地方采访？”

　　在郑小明看来，只有了解了宁夏的区情，才能真正理解宁夏药招“三统一”的全部含义。熟知内情的人都知道，宁夏的药改方案最初正是源于郑小明2006年前的一次实地调研。

　　自分管卫生工作之后，一个问题一直困扰着郑小明——老百姓看病难，看病贵，难在哪里？贵在什么地方？

　　带着这个问题，自2005年10月起，郑小明带着相关人员一头扎进了宁夏的广阔农村和边远山区。四个月下来，全自治区近3000个乡、村、社区，他去了近1000个，当地农村的极端贫困状况也深深刺激着郑小明。正是在一次次的震撼之中，破解农民看病难、看病贵的决心越来越坚决，思路也越来越明晰。

　　“作为我们这一级干部，根本感觉不到看病难、看病贵。看病难，集中体现在两类人群之中，最基层农村的农民和城市无业失业下岗的低收入家庭。”

　　郑小明告诉记者，在宁夏南部山区，有些人还住在土坯房和窑洞里，乡村的赤脚医生也是在这种环境中给当地村民治病，有些地方的农村距离最近的医疗点也有50公里的山路。

　　“我在宁夏南部山区的西海固做地方调研时，才知道那里的赤脚医生一个月只有25元(政府补贴)。像这样的条件，又怎么能够要求他们给当地的农民提供什么好的医疗服务。”对于宁夏农村的现状，郑小明忧心忡忡。而宁夏590万人口，即便按全国平均水平70%计算，农村人口也高达413万。

　　“要破解宁夏的医改困局，就是要从解决这两类人群看病难、看病贵问题入手，而政府主导或许是最恰当也是唯一可行的路径。”调研结束后，郑小明向陈建国做了详细汇报。

　　2005年阴历大年三十，陈建国给自治区卫生厅、招标局、药监局和邮政局的负责人寄出了一封拜年信，一声“拜托了”将宁夏破解农民看病难问题推上了自治区议事日程。正是在这封信里，第一次明确了“药品统一招标、统一价格、统一配送”三原则，并提出2006年内务必完成的总目标。

　　“更需要的是政府行为”

　　“农民看病难，突出表现在四个方面——没地方看病，没医生看病，没钱看病，看病不方便。”四个月的调研下来，郑小明得出了一个结论，在宁夏这样一个有着大面积贫困农村的省区，靠市场自发调节来解决医疗服务无异于纸上谈兵。

　　在宁夏，80%的医疗资源集中在城市，城市中又有80%的资源集中在大医院，不少农村医疗点仍然停留在血压计、听诊器、温度计的“老三件”水平，南部山区的有些地方甚至简陋到连“老三件”都没有配齐。

　　在宁夏，因贫致病，因病返贫的现象也十分突出，往往是几代人的积蓄住一次院就全部花掉了。“对农村大部分人来讲，一般的小病是能抗就抗过去了，真正到医院去(救治)的就是大病。”郑小明说。

　　就宁夏的药改方案，自治区政府提出了“三个明确”：明确目标——把解决老百姓看病难、看病贵的问题作为目前卫生工作的总体目标；明确定位——在贫困地区，医疗服务是政府行为，而不是市场行为；明确制度——用制度来保障各项措施落到实处，就药品招标采购、价格、配送、具体操作以及监督等提出了七套办法，由政府强力推动。

　　“一个正在解决温饱、要脱贫致富的地方，更需要的是政府行为，靠市场本身是解决不好广大老百姓的医疗服务问题的。”郑小明表示。

　　“药招革命”，

　　剔除商业环节虚高利润

　　药价虚高，主要高在商业环节。郑小明告诉记者，他们的一项调查显示，在以往的模式中，一个药品没有3万元根本进不了医院，流通、用药、管药等几乎所有的环节都参与了这3万元的分配。

　　为从根本上寻求一个解决办法，自治区对国家六部委先后下发的关于药品集中招标采购的文件逐一进行研究后发现，在目前国家定价和以药养医的大格局下，买方(医疗机构)主导的招标模式有着先天性的不足——从政策构架到具体操作都不能解决药价虚高的问题，在一些地方甚至出现了中标价高于市场价的怪现象。

　　“以前的药品招标医院是主导，这种规则里面潜藏着巨大的吃回扣、拿红包等商业贿赂温床。从某种意义上讲，宁夏药招‘三统一’就是对利益的一次大调整，就是维护广大人民群众合理用药价格，把原来让人民群众承担的不合理用药价格从中间环节挤出来。这实质上是一场药招革命。”郑小明解释，宁夏的做法就是要重新修改游戏规则，从保证老百姓的利益为基础，剔除商业环节的虚高利润。

　　最终，宁夏药招使出了两招“杀手锏”：一是只招厂家不招商家，最大限度减少了流通环节；一是招标主体由政府主导，医疗机构从中退出，从制度上切断医疗机构与药厂之间的利益链条。

　　“就制度设置来讲，我们压的是中间环节。”郑小明给记者算了一笔账，一般来讲药品流通每增加一个环节，药的价格就要增加8%左右，这样全国总代理、地区总代理、经销商和医药代表四个环节下来，药价最起码增加了32%。“实行药品招标‘三统一’之后，我们最起码降低了这四个中间环节32%的价格。”

　　目前，宁夏医疗机构的药品只有两种价格：一是乡镇卫生院实行零利润销售的招标价格(加上5%的损耗费)，一是二级以上医疗机构实行的(按

国家发改委规定)顺加15%的价格。这样，

药品降价的实惠直接落在了患者身上。

　　面对药价平均降幅40.71%的事实，郑小明说：“就目前的情况来看，这个办法还是比较成功的。成功的关键就在于：一是我们站在了老百姓的立场上来处理这个事情；二是药价降下来了；三是招标等环节都公开化了，各方虽有一些意见，但基本还能接受。但这项工作还只是个开始，还需要在运行过程中，不断研究、不断实践、不断完善、不断解决问题、不断创新，这样才能形成一个好的制度和工作运行机制，使其真正惠及广大人民群众。”

　　“看病贵，贵在三个方面——药品贵、耗材贵、大型器材检查费用贵。”郑小明告诉记者，“三统一”解决的只是药品贵问题，他们正在考虑抓后两个问题，而这两个问题更为隐蔽。

　　两个月，

　　统一配送率提升约20%

　　“我们一直认为，药品配送等经营活动是市场行为，(但是)是在一定规则之下的市场行为。”在接受采访时，郑小明丝毫不掩饰自己的想法——这个规则就是在政府的主导下，设置一个准入门槛，实行有限的竞争，是在确保广覆盖下的有限竞争。

　　在他看来，在经济发达的地区，市场调节的效果可能要明显一些，但在宁夏这样一个经济欠发达、贫困区域比重较大的省区，政府的着力点更多的还得放在最基本的医疗保障上。

　　正是基于这点，即便在一些人指责“三统一”之后配送率偏低、配送不到位时，他也从未动摇过继续推进药招“三统一”的信念。

　　“这些都是发展中的问题，可通过工作的推进和发展得以解决。能否做好这项工作，怎样做这项工作，关键的一点就是看我们政府的立场是站在老百姓的立场上，还是站在相反的立场上，有没有勇气来改变这一点。”郑小明解释。

　　在去年指定两家配送企业的基础上，宁夏自治区又根据相关条件向社会公开增聘了三家具备资质的配送企业。经过两个月的运转，配送率从以前的40%左右提升到了现在的60%多，并且还在提高。

　　“就招标‘三统一’这个做法本身而言，并没有什么不妥之处，方向正确，目标明确，可以推广。”郑小明认为，宁夏药品招标“三统一”的原则不仅可以在像宁夏这样落后的地方推行，而且对于全国其他发达地区也具有样本作用。

　　宁夏药招“三统一”的成果引起了国务院副总理吴仪的关注。吴仪作出批示，要求卫生部总结推广宁夏药招“三统一”模式。今年5月，卫生部对宁夏的药招“三统一”做法给予肯定，认为“宁夏模式”中的六点经验切中了药品流通领域商业贿赂的关键点，有必要进一步总结、向全国推广。

　　在记者前往宁夏采访期间，宁夏自治区政府已经决定将药招办由临时性机构升格为正处级常设机构，纳入政府编制正式序列。郑小明还向记者透露，为了加强推动这项工作，宁夏还出台了特别规定，还从监察厅特别抽出一个副厅级干部到领导小组办公室，成立了特别督察，加大了对落实不到位部门的处罚。

　　郑小明说：“我们就是要以药品招标‘三统一’为撬杆，寻求破解医改困局的蓝图。”

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