郑小明：以药招三统一为撬杆求解医改困局

　　董小恒

　　药价虚高，主要高在商业环节。郑小明告诉记者，他们的一项调查显示，在以往的模式中，一个药品没有3万元根本进不了医院，流通、用药、管药等几乎所有的环节都参与了这3万元的分配

　　提起宁夏的药品招标，很多人都知道宁夏有个“铁腕书记”——自治区党委书记陈建国。

　　“要用‘铁的手段’强力推行这项惠及百姓的改革，不管阻力来自何方、有多么大，都要把改革坚决地推进下去。”正是8月7日的这次批示，“铁腕书记”的名声不胫而走。

　　“在宁夏这样一个贫困的地区，医疗卫生服务是政府行为，而不是市场行为。”8月27日，在接受《第一财经日报》专访时，宁夏药招 “三统一” （统一招标、统一价格、统一配送）工作的直接领导者和实际推动者——自治区政府副主席郑小明的态度同样的明快而坚决。

　　一个小时的对话下来，记者能清晰地感受到其言语间流露出的对农民的深情。

　　“以药改促医改，以行政推市场。”也许正是在这种铁腕与亲民的合力之下，宁夏药招“三统一”的做法才得以独树一帜，为全国医改提供了一个可供借鉴的样本。

　　一组不容忽视的数字是：三次招标后药价降幅分别高达48.76%、40.68%和32.69%，其中仅前两项就累计让宁夏百姓看病少掏了2.59亿元。

　　破解宁夏医改困局，

　　从两类人群突破

　　一见到记者，郑小明副主席的第一句话就是：“你对宁夏的药招了解多少？都到过哪些地方采访？”

　　在郑小明看来，只有了解了宁夏的区情，才能真正理解宁夏药招“三统一”的全部含义。熟知内情的人都知道，宁夏的药改方案最初正是源于郑小明2006年前的一次实地调研。

　　自分管卫生工作之后，一个问题一直困扰着郑小明——老百姓看病难，看病贵，难在哪里？贵在什么地方？

　　带着这个问题，自2005年10月起，郑小明带着相关人员一头扎进了宁夏的广阔农村和边远山区。四个月下来，全自治区近3000个乡、村、社区，他去了近1000个，当地农村的极端贫困状况也深深刺激着郑小明。正是在一次次的震撼之中，破解农民看病难、看病贵的决心越来越坚决，思路也越来越明晰。

　　“作为我们这一级干部，根本感觉不到看病难、看病贵。看病难，集中体现在两类人群之中，最基层农村的农民和城市无业失业下岗的低收入家庭。”

　　郑小明告诉记者，在宁夏南部山区，有些人还住在土坯房和窑洞里，乡村的赤脚医生也是在这种环境中给当地村民治病，有些地方的农村距离最近的医疗点也有50公里的山路。

　　“我在宁夏南部山区的西海固做地方调研时，才知道那里的赤脚医生一个月只有25元（政府补贴）。像这样的条件，又怎么能够要求他们给当地的农民提供什么好的医疗服务。”对于宁夏农村的现状，郑小明忧心忡忡。而宁夏590万人口，即便按全国平均水平70％计算，农村人口也高达413万。

　　“要破解宁夏的医改困局，就是要从解决这两类人群看病难、看病贵问题入手，而政府主导或许是最恰当也是唯一可行的路径。”调研结束后，郑小明向陈建国做了详细汇报。

　　2005年阴历大年三十，陈建国给自治区卫生厅、招标局、药监局和邮政局的负责人寄出了一封拜年信，一声“拜托了”将宁夏破解农民看病难问题推上了自治区议事日程。正是在这封信里，第一次明确了“药品统一招标、统一价格、统一配送”三原则，并提出2006年内务必完成的总目标。

　　“更需要的是政府行为”

　　“农民看病难，突出表现在四个方面——没地方看病，没医生看病，没钱看病，看病不方便。”四个月的调研下来，郑小明得出了一个结论，在宁夏这样一个有着大面积贫困农村的省区，靠市场自发调节来解决医疗服务无异于纸上谈兵。

　　在宁夏，80％的医疗资源集中在城市，城市中又有80％的资源集中在大医院，不少农村医疗点仍然停留在血压计、听诊器、温度计的“老三件”水平，南部山区的有些地方甚至简陋到连“老三件”都没有配齐。

　　在宁夏，因贫致病，因病返贫的现象也十分突出，往往是几代人的积蓄住一次院就全部花掉了。“对农村大部分人来讲，一般的小病是能抗就抗过去了，真正到医院去（救治）的就是大病。”郑小明说。

　　就宁夏的药改方案，自治区政府提出了“三个明确”：明确目标——把解决老百姓看病难、看病贵的问题作为目前卫生工作的总体目标；明确定位——在贫困地区，医疗服务是政府行为，而不是市场行为；明确制度——用制度来保障各项措施落到实处，就药品招标采购、价格、配送、具体操作以及监督等提出了七套办法，由政府强力推动。

　　“一个正在解决温饱、要脱贫致富的地方，更需要的是政府行为，靠市场本身是解决不好广大老百姓的医疗服务问题的。”郑小明表示。

　　“药招革命”，

　　剔除商业环节虚高利润

　　药价虚高，主要高在商业环节。郑小明告诉记者，他们的一项调查显示，在以往的模式中，一个药品没有3万元根本进不了医院，流通、用药、管药等几乎所有的环节都参与了这3万元的分配。

　　为从根本上寻求一个解决办法，自治区对国家六部委先后下发的关于药品集中招标采购的文件逐一进行研究后发现，在目前国家定价和以药养医的大格局下，买方（医疗机构）主导的招标模式有着先天性的不足——从政策构架到具体操作都不能解决药价虚高的问题，在一些地方甚至出现了中标价高于市场价的怪现象。

　　“以前的药品招标医院是主导，这种规则里面潜藏着巨大的吃回扣、拿红包等商业贿赂温床。从某种意义上讲，宁夏药招‘三统一’就是对利益的一次大调整，就是维护广大人民群众合理用药价格，把原来让人民群众承担的不合理用药价格从中间环节挤出来。这实质上是一场药招革命。”郑小明解释，宁夏的做法就是要重新修改游戏规则，从保证老百姓的利益为基础，剔除商业环节的虚高利润。

　　最终，宁夏药招使出了两招“杀手锏”：一是只招厂家不招商家，最大限度减少了流通环节；一是招标主体由政府主导，医疗机构从中退出，从制度上切断医疗机构与药厂之间的利益链条。

　　“就制度设置来讲，我们压的是中间环节。”郑小明给记者算了一笔账，一般来讲药品流通每增加一个环节，药的价格就要增加8％左右，这样全国总代理、地区总代理、经销商和医药代表四个环节下来，药价最起码增加了32％。“实行药品招标‘三统一’之后，我们最起码降低了这四个中间环节32％的价格。”

　　目前，宁夏医疗机构的药品只有两种价格：一是乡镇卫生院实行零利润销售的招标价格（加上5％的损耗费），一是二级以上医疗机构实行的（按

国家发改委规定）顺加15％的价格。这样，

药品降价的实惠直接落在了患者身上。

　　面对药价平均降幅40.71％的事实，郑小明说：“就目前的情况来看，这个办法还是比较成功的。成功的关键就在于：一是我们站在了老百姓的立场上来处理这个事情；二是药价降下来了；三是招标等环节都公开化了，各方虽有一些意见，但基本还能接受。但这项工作还只是个开始，还需要在运行过程中，不断研究、不断实践、不断完善、不断解决问题、不断创新，这样才能形成一个好的制度和工作运行机制，使其真正惠及广大人民群众。”

　　“看病贵，贵在三个方面——药品贵、耗材贵、大型器材检查费用贵。”郑小明告诉记者，“三统一”解决的只是药品贵问题，他们正在考虑抓后两个问题，而这两个问题更为隐蔽。

　　两个月，

　　统一配送率提升约20％

　　“我们一直认为，药品配送等经营活动是市场行为，（但是）是在一定规则之下的市场行为。”在接受采访时，郑小明丝毫不掩饰自己的想法——这个规则就是在政府的主导下，设置一个准入门槛，实行有限的竞争，是在确保广覆盖下的有限竞争。

　　在他看来，在经济发达的地区，市场调节的效果可能要明显一些，但在宁夏这样一个经济欠发达、贫困区域比重较大的省区，政府的着力点更多的还得放在最基本的医疗保障上。

　　正是基于这点，即便在一些人指责“三统一”之后配送率偏低、配送不到位时，他也从未动摇过继续推进药招“三统一”的信念。

　　“这些都是发展中的问题，可通过工作的推进和发展得以解决。能否做好这项工作，怎样做这项工作，关键的一点就是看我们政府的立场是站在老百姓的立场上，还是站在相反的立场上，有没有勇气来改变这一点。”郑小明解释。

　　在去年指定两家配送企业的基础上，宁夏自治区又根据相关条件向社会公开增聘了三家具备资质的配送企业。经过两个月的运转，配送率从以前的40％左右提升到了现在的60％多，并且还在提高。

　　“就招标‘三统一’这个做法本身而言，并没有什么不妥之处，方向正确，目标明确，可以推广。”郑小明认为，宁夏药品招标“三统一”的原则不仅可以在像宁夏这样落后的地方推行，而且对于全国其他发达地区也具有样本作用。

　　宁夏药招“三统一”的成果引起了国务院副总理吴仪的关注。吴仪作出批示，要求

卫生部总结推广宁夏药招“三统一”模式。今年5月，卫生部对宁夏的药招“三统一”做法给予肯定，认为“宁夏模式”中的六点经验切中了药品流通领域商业贿赂的关键点，有必要进一步总结、向全国推广。

　　在记者前往宁夏采访期间，宁夏自治区政府已经决定将药招办由临时性机构升格为正处级常设机构，纳入政府编制正式序列。郑小明还向记者透露，为了加强推动这项工作，宁夏还出台了特别规定，还从监察厅特别抽出一个副厅级干部到领导小组办公室，成立了特别督察，加大了对落实不到位部门的处罚。

　　郑小明说：“我们就是要以药品招标‘三统一’为撬杆，寻求破解医改困局的蓝图。”

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