上海委托学术机构调研卫生管理体制改革

　　李芃

　　 本报记者 李芃 上海报道

　　 2013年春节假期刚过，医改新政频频。

　　 2月20日《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》出台，再度明确基层推行一般诊疗费；鼓励“先看病后付费”制度扩大试点，医保基金话语权或将增强；中央财政划拨资金设立医疗救助基金，完善医疗救助体系。

　　 这或许还不是全部，全国“两会”在即，政府换届的预期之下，医疗卫生领域大部制改革的话题再次被引爆。

　　 本报记者获悉，此前流传的“大健康部”诸多版本并非完全停留于设想，在全国经济和医疗版图上都举足轻重的上海市，上海市卫生局早已委托智囊机构开展卫生管理体制的相关研究。

　　 作为其中部分成果，上海社科院提出了一个借鉴新加坡医疗管理模式的“中部制”方案，并赶在年前进行了初步评审。计划生育与卫生行政部门合并的传闻，也在该方案中得到印证。

　　 然而对于卫生行政部门觊觎已久的医保管理权限，上海社科院方案并未提及。这一变动涉及与人社部门的权力重构，势难轻易撼动。

　　 “管办分开”是新医改的一项重要内容，上海的申康模式，成都、北京的医改局模式，曾分别被作为体制外和体制内分开的典范。若医疗卫生领域的大部制改革将有所动作，已经分设的机构是否要再合并起来？这也成为一大悬念。

　　 相关资料显示，医疗卫生领域大部制最早的版本，可以上溯到新医改启动之初，北大中国经济研究中心李玲教授的有关建议：整合医疗卫生服务管理、医疗卫生保障、医疗救助、药品生产流通、计划生育等业务，建立统一的医疗卫生行政主管部门。

　　 然而仅仅是在医疗卫生管理中，卫生行政部门就因为管办不分而被诟病为“医院总院长”，这一模式如何能被复制到大部制中？本报记者亦独家获悉，有学者回忆，某次会议上，前上海市卫生局局长刘俊对医改办设在发改委而非卫生部大光其火，一官员不得不答复他：“为什么医改办不设在卫生部？原因很简单，因为卫生部是改革对象！”

　　 考察此次新医改中卫生部主导的几项改革：基本药物制度问题、县级公立医院改革、医药分开改革都面临一些挑战。另一方面，去行政化的思路已越来越成为公众的共识，参与上海卫生“中部制”方案设计的学者表示：唯有小政府，方有大部制。

　　 而此前，国务院医改办主任孙志刚也在接受央视《面对面》访谈时直言：医改就是改政府。

　　 卫生大部制的民间设想

　　 涉及人民健康的若干职能相近的部门，如卫生、医疗保障、计划生育、环境保护、体育运动等部门，可以考虑逐步合并，建立国家健康福利部或国家健康委员会。

　　 本轮新医改中，李玲应该是最早提出大部制的学者。自2005年下半年开始，新医改不断预热及课题招标的过程中，李玲与中华医学会副会长刘俊合作完成了《关于建立医疗卫生“大部制”推进中国医改的建议》一文，建议成立统一的医疗卫生行政主管部门，在机制上实现责权一致和统筹协调。根据整合步骤的不同，医疗卫生“大部制”改革有一步到位和分步整合两种做法。

　　 一步到位的整合就是在国务院设立国家健康委员会（下简称“健康委”），

　　 作为一个部委统筹管理，其下再分设医保经办和监督机构，医疗卫生服务的举办和监督机构，以及药品器械的管理和监督机构等。

　　 分步整合，则是在不改变现有政府部门设置的前提下，由健康委协调“合并同类项”，先把相近的职能合并到同一部门。具体而言，医保方面把公费医疗、城镇职工医保、新农合与城镇居民医保统一管理；医疗服务方面由卫生部门对各类医疗卫生机构全行业管理，逐步把对医院人、财、物、基建、价格的管理权集中于卫生部门；在药品生产流通方面，把食药监局的职权并入健康委，统一制定基本药品和器材目录，组织定点生产、流通、集中采购等。在条件成熟之后，把健康委转为实体部委。

　　 有意思的是，作为“政府派”的代表学者，李玲在文章中恰恰引用了发达市场经济国家的经验，即政府机构设置的发展惯例是在社会事务领域中，按照业务划分实行“大部制”，中央政府机构数目一般在14-20个之间。

　　 然而无论采用哪一种整合办法，行政化思维仍然较重。

　　 最新一波对卫生大部制的热议，则源于2012年8月卫生部的表态——在8月17日开幕的“2012中国卫生论坛”上，卫生部部长陈竺代表“健康中国2020”战略研究报告编委会发布的《“健康中国2020”战略研究报告》提出，涉及人民健康的若干职能相近的部门，如卫生、医疗保障、计划生育、环境保护、体育运动等部门，可以考虑逐步合并，建立国家健康福利部或国家健康委员会。

　　 本报多方获悉，上述建议应只停留于设想，但是迄今流传过的多个大部制版本中，都无一例外地提到计划生育并入卫生部门，不过，到本报截稿时为止，尚无官方对此进行确认。

　　 “计划生育的技术指导和器具管理本来就归口在卫生，整合起来也比较顺”，世界卫生组织某在华妇女保健项目负责人表示，但至为关键的人口规划一直由发改部门掌握。

　　 整合药监小试牛刀

　　 看起来，卫生部与食品药品监督管理局各自的职能相当明晰，各司其职，但文件的第一条同时明确：卫生部管理国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局。

　　 民间的建议或只是理论层面，但其实在新医改尚未展开时，卫生部就已进行了一轮机构调整。

　　 2008年9月，国务院批复了卫生部的“三定”方案（《卫生部主要职责、内设机构和人员编制规定》）。这比新医改方案征求意见稿的发布，还早了一个月。

　　 根据这项规定，看起来，卫生部与食品药品监督管理局各自的职能相当明晰，各司其职，但文件的第一条同时明确：卫生部管理国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局。

　　 卫生部的意图很明确，国家食品药品监督管理局改由卫生部管理，理顺了医药之间的工作关系，实现了公共卫生、医疗服务和药品保障管理职能的统一和融合，对于整合医药卫生资源、实现医药统一管理、推动医药卫生体制改革都具有重大意义。

　　 这一改革和李玲的思路一脉相承，并且比其“分步整合”的做法更加直接。但市场对这一步棋存有诸多疑问。

　　 这次改革后，国家药监局监管药品的科研、生产、流通、使用和药品安全。但由于医院归卫生部门管，实际上在医院使用药品这个环节上，药监局往往无法介入。一位药监系统人士证实，药品监管实现全程监控，理论上讲，药监局也可以管医院的药品使用，但实际上或管不了。

　　 “药品监管体制并不会因为一个方案出台就能得到理顺。”某民营医药流通企业的一位分析人士说。

　　 该人士认为，理顺药品监管体制必须基于医疗卫生体制改革。现在医院是卫生部门下属的事业单位，并不是独立的市场主体，如果现有管理医院的体制不改变，理顺药品监管体制也就没有基础可言。

　　 另一大疑虑是，在现行的食品安全分段监管体制下，卫生部要协调的不仅是药监局，还包括农业部、国家质监总局、国家工商总局等部门，卫生部能否扮演好“协调人”角色，真正起到牵头作用？日益频繁发生的食品安全尤其是奶粉安全事故，似乎已经给出了答案。

　　 此外，对于实践中产生的地方模式，卫生部似乎也不能将之强行统一。比如上海从2005年开始，就实现了对食品安全“大半程”监管的探索，即除了食品生产环节由质监部门负责外，食品流通、消费等环节均归药监局负责。

　　 上海市药监系统的人士认为，实践证明这种模式适合上海，是有成效的。此外，食品安全监管队伍如何整合？在国家药监局归入卫生部后，省级以下药监系统是否继续垂直管理？至今仍然没有统一。

　　 管办分开的上海悬念

　　 据了解，上海社科院所做的方案实际上是一个“中部制”的架构。虽然课题组人士拒绝透露进一步的细节，但这一名称或可推知，方案暂时绕开了申康的去留问题。

　　 上海社科院课题组人士介绍，他们给上海市所做的有关大部制方案，主要参照了新加坡的模式，特别是其在医院管理方面的经验。

　　 新加坡的医疗卫生系统被世界卫生组织（WHO）评为亚洲最有效的医疗卫生系统，在世界上排名第六位。在医院管理体制方面，公立医院已实现所有权和经营权的分离。

　　 据介绍，1985年前新加坡采用英国模式，政府直接管理医院。当时医院工作效率低，员工缺乏积极性，医院服务质量差。自1985年起，新加坡政府重组了其属下全部医院，将它们重组为政府100%拥有产权；同时以私人公司形式运作的医院。

　　 重组后，政府仍会按病例对医院进行补贴，医院的管理权则转交于私人有限公司，由各方面代表组成公司董事会负责医院决策，医院拥有人事、财政、行政管理等自主权。

　　 在建的上海两大国际医学园区之一、浦东国际医学中心已确定采用新加坡的经验，于2011年3月与新加坡百汇医疗集团签订了管理合同。但整个上海市的医院管理能否移植这一模式？

　　 目前上海市属公立医院的管理归口申康医院发展中心，它成立于2005年9月，经国资委授权后，享有“医疗国资委”之称，并已把公立医院的对外投资纳入统一的审批和管理之中。

　　 但下一步申康何去何从？如果学习新加坡的模式，则国有事业单位性质的申康自身也将经历重组的过程；如果按照前述国家健康福利部或国家健康委员会的设想，则申康可能要考虑重新与卫生行政部门的整合。

　　 “这个问题有点棘手”，上海市政协委员、某三甲公立医院的院长在今年上海市“两会”期间对本报记者表示，当初搞“管办分开”的时候花了很大的力气理清职能，现在申康已经逐步摸索出医院管理的一些经验，其中诸如院长绩效考核等已做得相当精细化，医院也已逐渐适应，如果机构合并起来，是否能够继续把这一块做好？

　　 据了解，上海社科院所做的方案实际上是一个“中部制”的架构。虽然课题组人士拒绝透露进一步的细节，但这一名称或可推知，方案暂时绕开了申康的去留问题。“地方会等待中央的动作。”该人士说。

　　 的确，这个悬而未决的问号并非只是上海一家的难题。“管办分开”是新医改的一项重要内容，上海的申康模式，成都、北京的医改局模式，曾分别被作为体制外和体制内分开的典范。未来医疗卫生领域如果要推行大部制，已经分设的机构将如何处置？

　　 “一手托两家”机制面临挑战

　　 2010年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺就曾提出“一手托两家”的管理体制。

　　 在公立医院改革的过程中，来自决策层和患方控制医疗费用的要求，使得卫生行政部门对医保也日益重视。如果说食品药品监管也许算是“烫手的山芋”，医疗保险绝对是个诱人的奶酪。

　　 2010年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺就曾提出“一手托两家”的管理体制，其基本含义是：对医保基金支付与医疗服务实现一体化管理，即由一个部门既管医疗机构，又管医保基金支付。

　　 陈竺指出，在“一手托两家”体制下，统一的部门明显改变了之前分散管理的本位主义和短期主义的弊端，其管理职责将更多地表现出全局性、长期性和协调性的特征。

　　 2011年12月中旬的例行发布会上，卫生部旧话重提。卫生部医改办公立医院改革试点组组长、卫生部医管司副司长周军表示，从国外经验来看，医保支付一般都由卫生部门管理，因为“只有掌握支付手段，才能调整医疗机构的行为”。

　　 卫生部钟意的“一手托两家”蓝本，就是全国医保试点城市、江苏省镇江市的改革。

　　 得益于试点城市的“尚方宝剑”，镇江市从1994年建立城镇职工医保制度起，就逐步探索形成了“人保部门负责筹资、卫生部门负责支付”的管理体制，挂靠卫生局的医保结算中心，直接负责医保基金的分配。

　　 “我们也想学习镇江模式”，上海市浦东新区医院管理中心副主任江一民表示，由于卫生行政部门更了解医院的情况，医生作为专业人士也更懂得如何对症下药，因此医保基金的结算交给卫生系统显然更为合理。由卫生部门负责支付，有利于通过对医院的管理实现对医疗费用进行总额控制，有助于改变医院行为。

　　 特别值得一提的是，基层医疗机构担负着健康“守门人”的职责，如果有医保费用这一杠杆，可以更有效地推动预防保健、慢病管理等，从根本上节约医保基金。

　　 世界卫生组织（WHO）的研究为此提供了佐证：投入1元钱用于预防保健和健康管理，可以节约8元医疗成本。推行这方面的工作，或许卫生比人保部门更在行。这是“一手托两家”最为有力的理由。

　　 但镇江市一位二级医院的院长担心，医保结算中心由卫生局领导，恐怕在基金分配中会向市属医院倾斜，难以成为公正的“第三方”。

　　 并且镇江医保这种功能分设的管理办法，与医保制度未来的改革方向有所冲突。按照有关专家为国务院医改办所作的课题研究，医保未来将成为药品招标主体，上海市已从2011年开始，试水由人社部门负责基本药物的招标。如果像镇江那样，医保的支付功能归口卫生系统管理也不太顺畅。

　　 此外，既有的医保筹资方式和未来的制度并轨改革，也不尽支持上述镇江模式。人保部门掌握了资金量最大的城镇职工医保，以及新兴的城镇居民医保，卫生部门掌握的新农合虽然覆盖人数最多，但其筹资和保障水平都相当低下。

　　 对于数种医保制度的并轨问题，武汉大学[微博]社会保障研究中心王保真教授主张，在政府公共财政投入增强、企事业单位和个人筹资能力提高的前提下，在一个统筹地区内，应先创造条件横向制度合并，再逐步提高统筹层次。

　　 虽然从各地已有的实践来看，两种方向的整合都有，但随着经济社会

　　 发展水平的提高，可以预见未来占主流的应该是城镇职工或居民医保整合兼容新农合，而不是相反，则卫生系统的这部分职能势将弱化，把医保的支付功能交给卫生，未来可能重新面临这一问题。

　　 无论是2001年从合作医疗时期就开始探路的先驱者江阴市，还是把基本医保和大病医保都委托给商业保险公司经办的上海闵行模式，都是在卫生部主管的新农合制度框架内的试验。

　　 而由人社部掌管的城镇职工医保和城镇居民医保，尽管占了更大的体量，改革的步伐却小得多，只在广东湛江和河南洛阳等地，作了一些探索。

　　 医改三年寻求再突破

　　 本报记者在安徽省的实地调研发现，由于补偿不足，很多村医现金流濒临断裂，难以开展正常业务；再加上药品使用受限，部分村民不愿意来，有的村卫生室少人光顾，座椅上都积着一层薄灰。

　　 伴随着新医改的进程，卫生部一直在积极谋求主导权。国家提出的五大任务中，始于2009年夏的基本药物制度、2011年开始启动试点的县级公立医院改革，以及2012年年中开始在北京、上海等优质医疗资源集中地力推的医药分开改革，都主要由卫生部操刀。

　　 在取得成绩的同时，面临的问题亦已出现。比如，基本药物制度实施半年不到，各地的操作就已“变形”。首要问题就是零差率补偿不足。卫生部基药司的调研结论称，首批试点的30%都在各省的发达地区，还比较好推，要扩大到60%的基层医疗机构“有困难”。

　　 为了弥补收入不足，很多地方开始修订医疗服务收费表，一些原来免费的项目（如挂号、诊疗、消毒、空调等）也开始收费。显然，如果收费项目太多、标准太高，就会抵消药品零差率的好处。

　　 “零差率补偿不足，就推不下去；如果补偿到位了，就没必要推行。”发达地区某地卫生局局长就这样指出基本药物制度的悖论。

　　 基本药物制度更大的危害是弱化了农村的医疗服务提供能力。

　　 本报记者在安徽省的实地调研发现，由于补偿不足，很多村医现金流濒临断裂，难以开展正常业务；再加上药品使用受限，部分村民不愿意来，有的村卫生室少人光顾，座椅上都积着一层薄灰。

　　 村医们缩减的那部分业务量，并没有在乡镇卫生院弥补回来。中国社科院经济研究所公共政策研究中心程锦锥的研究表明，乡镇卫生院医药收入的增长率从2009年的22.91%骤降到2010年的0.54%，其中药品收入出现负增长。

　　 县级公立医院改革自2011年年中启动，截至当年底全国共有陕西、湖北、江苏等18个省份正式启动综合改革试点，试点医院共计561家。

　　 按照最初的改革路径设定，县级公立医院改革可谓安徽模式的“二级版”，即仿照后者以“基本药物零差价+基层医疗机构综合改革”的做法，随着基本药物制度的向上推广，进行县级公立医院综合改革。

　　 但安徽模式在实施的过程中饱受质疑，与此相关，基本药物制度向二、三级大医院推广的决策也一再被延迟乃至淡化。这样一来，县级公立医院综合改革的定位，从基本药物制度配套改革的序列，回归到公立医院改革的序列；相应地，实施药品零差价的政策目标，也从基本药物让利于民，转变为公立医院探索医药分开的途径。

　　 然而新的补偿机制难以建立。一方面，医疗服务价格调整虽然是改革方向，但调整幅度不到位，远未矫正扭曲已久的医药价值链条；另一方面更重要的是，改革没有改变公立医院凭借自身垄断地位索取灰色利益的现实。

　　 显然，医改是一个复杂的利益重组过程，这并非是一朝一夕的事情，但仍需各方只争朝夕。