图为《财经》杂志2013年第12期封面

　　H7N9疑云

　　SARS袭掠中国十年之后，又一种新型病毒H7N9突如其来。

　　虽然H7N9未表现出与SARS相当的强烈传染性，但是目前其病死率高于SARS。现在医学界最担心的是，这个善变的病毒感染人之后，是否会在人际间传播。

　　从开始分析病例样本至今已近两个月，分离出了病毒，批量生产了检测试剂。但是，对于传染病控制最为重要的传染源、传播途径等仍未有明确结论，特效药和疫苗方面也远没有可兹骄傲的成绩。幸运的是，随着季节变化，气温升高或可抑制流感病毒的传播，但只是或许。

　　吸取SARS瞒报四个月导致错过最佳防控期的教训，中国政府已经意识到，并不是所有的公共事务都可以用传统的行政管理方式来处理，改变了一味辟谣和否认、封锁消息、“鸵鸟”式沉默回避政策、反应迟缓等作风，疫情信息公布也相对及时，但是信息自下而上传递，再由上层统一作决定的模式仍未明显改观。而近十年，即时通讯工具、网络社交平台等新传播势力的崛起，使舆论拥有更多更便利的出口，这是对政府反应速度和危机处理能力的挑战升级。

　　疫情尚未结束，结论为时尚早。每次突发的重大公共卫生事件，亦是政府与民众学习提升信息互动，共度危机的契机。世界应对公共卫生事件的成熟经验告诉我们，在新病毒疑云未解之时，政府应理性预设下一步危机扩大后如何处理，且及时让公众知道应该做什么、不做什么，从而使公众自觉参与到防控体系中来共担风险、化解危机。

　　——编者

　　病毒仍在蔓延。

　　截至4月19日，中国累计报告88例H7N9确诊病例，其中死亡17人，病例分布于北京、上海、江苏、浙江、安徽、河南六省市的32个地市级区域。

　　随着感染者的不断增加，忧惧在公众心头挥之不去——这种新型病毒是否具备人际传播的可能性？

　　4月17日，在国家卫生和计划生育委员会(下称国家卫生计生委)召开的记者会上，中国疾病预防控制中心(下称中疾控)卫生应急中心主任冯子健介绍，4月16日，上海市报告的四个回顾性确诊病例中，即包括首批被确诊H7N9感染者李某的长子，“这可以认为是一起家庭聚集性病例”。

　　如果加上4月11日上海的一对夫妻先后被确诊为H7N9感染病例，上海已经报告两起家庭聚集性病例。

　　回顾此前几次发生的H5N1型禽流感疫情中，医学界认为可能存在“有限人传人”，其根据便是数起家庭聚集性病例。在流行病学的指标意义上，一定范围内彼此之间密切接触的多人发病，意味着“人传人”的可能性加大。

　　目前，中疾控认为，几例家庭聚集性病例仍不能排除感染者共同或先后暴露于携带病毒活禽环境，以及病毒污染的高危环境中，但究竟“是共同暴露、先后暴露，还是一个人感染了又传给另外一位家庭成员，正在抓紧时间调查研究”。冯子健表示。

　　聚集性病例的出现，无疑应使H7N9可能具有人际传播能力的风险受到高度重视，因为一旦确定H7N9可以“人传人”，大规模蔓延的风险将剧增，整个防控策略也必须迅速随之调整。

　　面对陌生而强大的病毒，距离SARS事件发生十年后的今天，中国的疾控系统再次面临能否有效“预防控制”新型传染病的考验。

　　“人传人”之忧

　　评估H7N9威胁程度的关键问题就是：这种病毒是否会在人际之间传播。

　　此前，在H5N1流行时，医学界曾有过类似的担心。2011年左右，来自荷兰及美国的研究者通过实验表明，H5N1病毒基因组只要五个位点突变，就可以让H5N1在雪貂中传播，而雪貂的呼吸系统与人类极为相似。

　　因此，研究者很担心H7N9在传播过程中发生类似的基因突变，进而具备人际传播的可能。而H7N9的基因序列也确实表现出了一些令人不安的特性。

　　在上海最先确诊的两个病例中，已发现患者感染的H7N9病毒中有八个氨基酸位点发生变异。与此同时，美国疾病预防控制中心的研究者分析认为，H7N9表现出更易在人体上呼吸道繁殖迹象。这是病毒可能获得人际传播能力的一个指标：当人咳嗽时，附着于上呼吸道的病毒可能被喷出，从而感染其他人。H5N1病毒之所以没有发现确切的“人传人”，正因它多数在下呼吸道繁殖。

　　此外，H7N9还有再发生变异的可能。中疾控病毒病预防控制所副所长舒跃龙在国家卫生计生委的新闻发布会上回答《财经》记者提问时表示：“流感病毒的变异很普遍，且不断地变，但往哪个方向变，没有人能够猜测出来。”

　　而聚集性病例的出现，使公众对于“人传人”的担忧加剧。

　　4月11日被确认为家庭聚集性病例的是一对50多岁的上海夫妇。4月4日确诊的妻子於某于3月27日发病，可能与禽鸟有接触——在她经常光顾的菜市场有一个较大的活禽交易摊位，而这个摊位，恰好毗邻她喜食的淡水鱼摊点。尽管不会很近距离接触，但冯子健猜测，活禽售卖处常见把禽鸟放在热水中高速转动褪毛的设备，“这样就容易形成气溶胶，如果有病毒的话，从它附近经过的人就有可能吸入”。

　　随后，於某的丈夫顾某4月1日出现发热、流涕症状。顾某的生活轨迹比退休的妻子更简单，他的工作与禽鸟毫无关系，平常不曾光顾菜市、花鸟市场之类的地方，且由于妻子忌口，鸡鸭等禽类食物，平常也不会出现在这个家庭的餐桌上。尽管曾经有过顾家所住小区有人养鸽子的说法，但未得到证实。

　　顾某的病情最初未获医疗机构的重视。由于妻子4月1日第二次就诊之后病情已十分危重，家人对顾某也出现发热症状相当紧张，但在顾某4月3日首次求诊时，“医院却让他回家”，顾某的女儿回忆说。

　　4月5日，上海市疾控中心和上海市公共卫生临床中心(下称上海公卫中心)对顾某咽拭子标本的两道检测，都得出了H7N9阴性的结论。直到10日，由于顾某病情不断加重至病危，上海疾控中心加采了下呼吸道分泌物，终于在11日确诊其感染H7N9。

　　第二例家庭聚集性病例，是首例确诊的87岁患者李某的长子。其标本早在3月下旬就送至中疾控。但由于采集标本的病情阶段和部位不同，可能造成一些标本无法分离出病毒，因此直到4月17日，依据《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第二版)》新增加的病原学检测“动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高”，李某长子才被确诊为感染H7N9。

　　冯子健强调，少量家庭聚集性病例的出现，不能代表病毒H7N9已经变异成可以在人际间持续传播的“人流感”病毒。“目前对所有病例的流行病学调查和实验室追踪显示，H7N9仍是一个禽流感病毒，它的主要传播方式，仍是从禽到人的感染。”

　　流感病毒对气温敏感，通常随季节变化气温升高，会抑制病毒传播，但今年早春，北京、上海等地气温寒暖之间波动频繁，客观上亦不利于疫情的控制。

　　传染源仍是谜

　　与传播途径扑朔迷离相似，人感染H7N9的源头到底是什么，仍是一个谜。

　　H7N9正式被定名，是在3月29日下午，中疾控从上海和安徽报送的病例标本中分离出三株新型重配禽流感病毒。对病毒进行基因测序后，可推测病毒的演化过程。

　　但病原学上的进展，却无法回答疾控系统最迫切需要解决的问题：传染源是什么？传播途径是什么？

　　迄今已发现的流感病毒可分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型，其中，甲型流感病毒变异性强，最容易感染人并引发严重症状，H7N9正属于此类。

　　人体的免疫系统可识别流感病毒表面的两种蛋白，从而对病毒进行防御。一种是血凝素(HA)，它可以让血液中的血红细胞凝聚在一起；另外一种是神经氨酸酶(NA)。如果编码这两种蛋白质的病毒基因突变，蛋白质结构也会随之改变，从而使病毒逃脱免疫系统的防御，可能引发肺部感染。

　　甲型流感病毒与禽类的关系密切，几乎所有的甲型流感病毒亚型都可从野鸟的身体里分离出来，这是因为野鸟可与此类病毒保持共生，这也是“禽流感”一词的来源。

　　1997年，“禽流感”引发全球关注。当年5月，香港先后出现了18例人感染H5N1病例，6人死亡。人们首次意识到，在禽类间传播的病毒同样可以传染给人，并产生致命后果。根据世界卫生组织(WHO)的统计，H5N1至今已经造成634人感染，371人死亡。

　　舒跃龙等人通过对H7N9基因序列分析，确认其由三种不同病毒重配而成，这三种病毒分别来自韩国的野鸟、浙江的鸭子和北京的燕雀。

　　H7N9病毒的八个基因片段中，有六个均来自H9N2。此次事件前，H7亚型在中国极少出现，中国更是从未在禽类中检出过H7N9。H9N2是一种低致病性禽流感，已在东亚地区传播多年。这意味着H7N9是新型重配病毒。但如何发生重配并感染人类，目前没有结论。

　　一些研究人员怀疑，病毒由禽传染到人的中间宿主是同属哺乳动物的猪，也就是说，几种病毒先传染给猪，后在猪身上发生基因重配，最终传染给人。

　　猪是一种包容性极强的宿主，可以接纳来自多个物种的病毒。各种流感病毒在猪的体内分享基因、重新组合后产生新型病毒，在理论上是可能的。但是，因为尚未能找到H7N9曾经在猪体内发生过基因重配的证据。因此，舒跃龙等人判断，更大可能是病毒在禽类间传播、重配，并直接传染给人。

　　农业部畜牧兽医局公布的数据部分佐证了研究者们的猜想，自4月伊始，国家禽流感参考实验室分别从江苏、浙江、安徽等地检出禽类携带有H7N9病毒。而这些地区也相应发现了人感染H7N9的病例，通过基因序列分析，所有分离出来的病毒毒株均高度同源。

　　“但不能以此就确定家禽是H7N9的传染源。我们发现检测出病毒的地方皆是活禽市场，而养殖基地并未检出H7N9。”国家禽流感参考实验室的一位研究员表示，这可以表明家禽在饲养环节并未受到传染，而活禽市场的污染源复杂，很有可能是受到野禽的传染。

　　舒跃龙表示，由于中国及周边邻国对于鸟类、猪及人患流感的监测有限，使得准确追溯传染源成为一个难题。

　　类似的难题也曾经出现在对SARS病毒传染源的追溯过程中。

　　2003年，香港大学教授管轶在果子狸身上找到SARS病毒，2004年1月，香港和广州同时向全世界宣布，在果子狸身上发现SARS病毒，同时下令清除野生动物市场上所有的果子狸。事后，各界认为，此举有效地遏制了疫情扩散。

　　然而，在后续的研究中，SARS病毒的源头宿主几经更改。其中，2005年9月香港大学教授袁国勇研究小组的研究显示，野生蝙蝠才是SARS病毒的源头宿主，此研究成果发表在同年9月27日的《美国国家科学院院报》上。而中科院和澳大利亚组成的研究小组也将SARS源头锁定在蝙蝠身上，并在2005年9月的《科学》杂志上刊发论文。但是，相关的研究成果更多只是推论，均缺乏充分的证据。

　　至今，SARS的身世仍然是个谜。

　　漫长的23天

　　H7N9疫情，最早可溯至2月19日。这天，居住在上海闵行区的李某出现发热、咳嗽等症状，就诊于复旦大学附属上海市第五人民医院(下称上海五院)。

　　因为SARS和H5N1(人感染高致病性禽流感)均是以肺炎为主要临床表现(轻型病例和隐性感染者除外)，所以，中国加强了对不明原因肺炎的监测。

　　卫生部在2004年公布了《全国不明原因肺炎病例监测实施方案(试行)》，在2007年制定了《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》(下称《不明肺炎方案》)，以强化对急性呼吸道传染病监测。

　　在上海市，每年的11月15日至次年的4月15日，被定为急性呼吸道传染病的重点防控时期，要求“一旦发现符合疑似不明原因肺炎等定义的病例，要及时组织院内专家会诊，必要时根据有关规定由区县和市级专家会诊，经会诊判定为不明原因肺炎病例的，要及时启动相应的报告和处置流程”。

　　2月26日，李某住院的第二天，上海公卫中心副主任卢洪洲应邀前往上海五院参与会诊。此时李氏父子三人都已入院，其中小儿子已因重症肺炎昏迷。

　　卢洪洲当天就提出，怀疑李氏父子感染了某种新型病毒。卢洪洲的判断基于三点：“第一，当时是一家三口都有呼吸道疾病，先后发病；第二，因为他的临床表现像是一个病毒性的传染性疾病；第三，闵行区疾控中心已经排除了SARS、H5N1等已知病毒感染。”

　　“我当时认为是甲型流感病毒，然后一家三口我都用了达菲，因为是重症，用了双倍剂量。”卢洪洲回忆。

　　根据《不明肺炎方案》的规定流程，病例标本被送至闵行区疾控中心进行检测，但结果全部为阴性，也就没有再将此病例进行网络直报。事后看来，闵行区疾控中心未能发现新病毒的征兆，因而使疾控系统常规的逐级上报信息链条中断。由此，李某的病例样本脱离常规的流程。上海五院呼吸科主任揭志军，将此病例以“课题标本”形式，送至上海公卫中心病原应急检测和生物安全部进行检测。

　　网络直报是指，临床医疗机构或疾控单位，在发现不明原因肺炎病例时，应尽快将病例信息上传至全国性监测网络，从而使各地入网的医院和疾控中心获知情况，上级部门可据此决策。这是一个不向一般公众开放的专业网络。

　　此后，上海公卫中心的检测结果是：样本中的病毒是一种新型甲型流感病毒，但无法确定是哪种亚型。

　　导致闵行区疾控中心和上海公卫中心检测结果不一致的原因，可能是采集的临床样本(病人的鼻咽拭子、下呼吸道标本和血清标本等)所处病情阶段和部位不同。因此，4月3日公布的《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第一版)》也强调，应当尽量采集病例发病早期的呼吸道标本(尤其是下呼吸道标本)，和发病七天内急性期血清以及间隔2周－4周的恢复期血清。

　　实际上，检出甲型流感病毒从技术上并不复杂，也无须很长时间。据卢洪洲介绍，在样本送至上海公卫中心“三四天后”的3月初，就判断出该病毒是一种甲型流感病毒。但直到3月21日，上海市才将第一批病例样本送往中疾控。

　　上海的首个确诊病例从完成样本采集到上报中疾控经历了漫长的23天。这23天究竟对H7N9的防控产生怎样的影响，难以评估。相较而言，安徽的第三例确诊病例，3月20日完成样本采集，随即送至中疾控，与上海病例同时确诊。

　　联防联控应常态

　　虽然传染源的证据并不确凿，但上海等地果断采取了隔离传染源的措施。

　　在传染源和传播途径不明，特效药和疫苗短时间内难有进展的情况下，最现实的控制传染病措施就是隔离当前看来最可能的传染源。这次各地政府的选择是明智的。

　　4月2日，上海就全面启动流感流行应急预案III级响应。这一响应机制的启动，使卫生、农业、工商等多部门的联防联控得以开展。4月6日，上海暂停一切活禽交易，以隔离可能的传染源。到第二天晚上，上海市动物无害化处理中心焚烧各类扑杀家禽11.11万羽。

　　“城市中最容易发生禽类密切接触的场所就是有活禽交易的菜市场。”上海市疾控中心主任吴凡对《财经》记者说：“上海停止活禽交易之后4天－5天，效果显现了，检测量增加，但每天确诊病例的数量却下降了。”

　　整顿和规范活禽经营市场秩序，是有效防控高致病性禽流感发生和传播的一项重要措施。2005年H5N1禽流感之后，国务院下文，明确要求各地区严格控制活禽交易市场数量，不在城市人口密集区新建活禽经营市场，并逐步将活禽经营市场迁出大中城市人口密集区。但显然大多数城市没有执行这项政策。

　　继上海之后，其他确诊H7N9病例的省市，江苏、北京等地也陆续暂停活禽交易，并在一定范围内扑杀家禽。

　　北京市还宣布，不明原因肺炎都可免费增加H7N9病毒检测。北京出现7岁女童首例确诊病例后，即对其从事活禽交易的父亲及相关人群主动筛查，并成功发现了另一名4岁的H7N9病毒携带男童。上海也同样通过流感哨点医院主动监测发现了一名感染者。

　　根据《国家突发公共卫生事件应急预案》的要求，传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感发生，并有扩散趋势时，属于特别重大突发公共卫生事件。事发地人民政府及有关部门按分级响应的原则，可自主作出相应级别应急响应。

　　上海全面启动流感流行应急预案III级响应时，受到一些方面给予的压力。“他们说没什么事你们响应什么。”吴凡说：“(上海)没有反应过度，是根据预案依法依规行政。”

　　安徽、江苏和浙江三省，选择启动最低一级应急响应(IV级)。其措施包括：将病毒携带者送至定点机构，对其进行医学观察和院内感染控制，省级卫生部门进行流行病学调查，以及对确诊病例的密切接触者标本进行病毒分离等。国家卫生计生委4月17日表示，目前没有明显证据显示，现有防控措施需要升级。

　　作为H7N9防控参与者之一，吴凡认为，此次应对H7N9“速度还不够快”，需要进一步完善“左右沟通的机制”。

　　中国公共卫生事件的应对主体依然是行政机关。与美国疾控系统不同，中国疾控系统将行政功能和专业功能分别配置在卫生行政部门(疾控处)、应急办和专业部门(疾控中心)，后者并不具有行政和社会管理功能。而美国的疾控中心，独立于地方政府，归联邦政府管辖，大致相当于将中国上述三类部门的功能合一，因而沟通效率更高。

　　在上海完成首批活禽扑杀工作两天后，农业部方发布《动物H7N9禽流感应急处置指南(试行)》，要求经省级动物疫病预防控制机构诊断为H7亚型禽流感病毒疑似阳性的，限制感染群所在场(村)的所有动物移动；经农业部确认为H7亚型禽流感病毒感染阳性的，对感染群的所有动物进行扑杀。

　　也就是说农业部要求，扑杀禽类取决于其部门下动物防疫机构的病原学检测结果。然而，中国疫情监测工作，一直是人归卫生口负责，牲畜归农业口负责。二者信息沟通极为有限。即便疾控人员根据流行病学证据，认为有必要扑杀禽类以隔断传染源，也没有权限，需要地方政府协调农业部门。

　　农业部一位不愿具名人士也承认， 就是在农业系统内部，对疫情的沟通亦不甚顺畅。两个主要的动物疫情监控部门——中国动物疫病预防控制中心、中国动物卫生与流行病学中心，都是农业部下属单位，却不共享信息和数据。

　　至于被怀疑为最初传播源头的候鸟，则属林业部门管理。“我们更参与不了。”该人士说。

　　“(大的体制)一下子改不过来，因此要用一个联防联控机制来弥补条线之间割裂的关系。等于用机制来弥补体制缺陷。”吴凡说。

　　在SARS之后，中国初步形成了一套突发公共事件应对体系。中央和地方各级政府相继编写了分类分层级的应急预案，同时各级政府设立了应急管理办公室，并成为中国应急体制的常设机构。而联防联控机制则需要根据突发事件的特点临时组建应对机构，一旦事件处理完毕，相应机构即解散。

　　在2009年H1N1疫情过后，中央政府曾对联防联控机制的效率进行评估。中疾控流行病学首席专家曾光认为，疫情发生时，常设的应急办大多没有发挥作用，主要依赖临时组建的应急系统。

　　清华大学公共管理学院院长薛澜认为，尽管SARS之后国家颁布了《突发事件应对法》，事实证明这个法律过于原则化，不能解决许多实际问题。比如正常情况下，各部门的职能权责都很明晰，但在突发状态下，再这样分工效率很低。“我们需要这样一个程序，在什么样的情况下，由谁决定进入紧急状态，通过怎样的程序，对应对部门赋予权力。”

　　“如何将突发事件中建立起来的联防联控机制常态化，在日常就发挥作用，信息互通，使疾控系统在下一次遇到此类情况时反应更快更通畅。”吴凡说。这也是中国应急系统必须思考的问题。

　　本刊实习生王佳丽、胡朦对此文亦有贡献

　　【作者：《财经》记者 田鹏 凌馨 许竞 】