大病保险引入“家庭医生”优质医师缺席分级诊疗
韩宋辉 魏宏涛
近日，国务院发布了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号文，下称《意见》)，明确了“强基层”为分级诊疗建设的重点，并公布了分级诊疗考核指标。不难看出，推动分级诊疗是医改的既定方向，各项政策正在稳步推进，分级诊疗的格局正在悄然形成。
《意见》提出，2020年分级诊疗制度基本建立，到2017年基本实现大病不出县。实际上，商业保险公司与地方政府合作推出的大病保险业务便是分级诊疗建设的一个切入口。经济观察报了解到，中国人寿广东省分公司在江门市开展“家庭医生”服务试点，正在探索分级诊疗和医药分家，历时1年形成了“江门模式”。
“相比目前很多大病保险业务还停留在事后管控过度医疗、骗保等行为，‘江门模式’确实更进了一步，从事后监管发展到事前预防，将疾病的预防、慢病管理、健康管理融入其中”，南开大学风险管理与保险系教授朱铭来告诉经济观察报，保险公司应该在实践中总结经验，将促成试点成功的因素和条件总结出来，争取形成一套成熟的模式进行推广开来。
然而，这只是对分级诊疗制度的一个初级尝试探索。“实际上，“家庭医生”是江门市政府主导，由中国人寿江门分公司负责承办的创新项目”，中国人寿相关人士表示，实际上这次探索过程中政府部门起了很重要的作用，也有其他地方公司来江门调研，并将这个模式积极向当地政府推荐，但目前的试点还只在江门地区。
江门模式
根据国务院医改办此前公布的数据，截至8月初，31个省份均已开展大病保险试点相关工作，其中北京等16个省份全面推开，覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10-15个百分点。据本报不完全统计，包括中国人寿、中国人保、中国平安、太保寿险、泰康养老、阳光人寿等多家大型险企已经参与到大病医保的承办中。
不过，目前大多数保险公司还处在“利用商业保险机构的专业优势，通过和政府相关部门紧密协作，联合控制医疗费用，控制大处方、过度医疗、骗保等行为”的阶段。而广东省江门市政府在大病保险招标时便将“家庭医生”的要求嵌入其中，2014年1月中标的中国人寿江门分公司成为“挂靠成立‘家庭医生’医疗机构”的探路者，如今历时1年形成了“江门模式”。
据了解，2014年10月江门市人社局、卫计和药监等部门联合发文将“江门模式”的“家庭医生”诊所纳入特定门诊定点机构。“家庭医生”特服务团队则由中国人寿江门分公司自主投资建立，分别从江门市中心医院等3家三级医院选聘9名在职医生和16名护士，组建了9个家庭医生团队，其中副主任医师5人，主治医师4人，均有10年以上临床经验。“家庭医生”服务团队通过主动与参保人签约，为参保人提供预约就诊、上门看病、双向转诊、建立家庭健康档案、慢性病管理、肿瘤管理服务、预防保健、健康体检等服务。“目前试点阶段签约、服务都是免费的，目的是为了让公众接受、信任这种模式”，中国人寿江门分公司健康险部负责人梁华说，目前我们在江门市内已建设8个“家庭医生”诊所，2016年将范围扩大到全市，后续如何收费还要跟政府再探讨。
此外，凭借家庭医生特殊病种处方签约药店购药，参保人可即时进行社保结算，同时还可获得药品价格的8.5-9折的优惠。经统计，特病患者享受该项服务的处方平均药价96.57元，个人药费负担减少15%-20%。而截至8月底，“家庭医生”诊所已签约和建档居民共有9233人，其中慢病患者2672人，占比29%；提供基本医疗服务25684人次。
“相比传统的社区医院，‘家庭医生’诊所的优势在于医生水平和服务质量的保证”，梁华说，医生都是面向三级医院公开招聘，服务上医生与每个患者的交流必须保持在10分钟，同时每个医生的签约居民最高2000人；当然，医药分离导致的医药费用相比传统大医院的降低也是因素之一。
显而易见，“江门模式”通过“家庭医生”初步实现了“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、医药分离”等医药卫生改革目标。“相比目前很多大病保险业务还停留在事后管控过度医疗、骗保等行为，“江门模式”确实更进了一步，从事后监管发展到事前预防，将疾病的预防、慢病管理、健康管理融入其中”，朱铭来指出，保险公司应该在实践中总结经验，将促成试点成功的因素和条件总结出来，争取形成一套成熟的模式进行推广开来。
分级诊疗的难点
诚然，“江门模式”试点目前进行顺利。那么，为何不将这一模式推广复制到全国各地呢？“实际上，“家庭医生”是江门市政府主导，由中国人寿江门分公司负责承办的创新项目”，中国人寿相关人士表示，实际上这次探索过程中政府部门起了很重要的作用，也有其他地方公司来江门调研，并将这个模式积极向当地政府推荐，但目前的试点还只在江门地区。
而经济观察报在与业内人士的交流中了解到，“江门模式”很大程度上由于政府的大力支持才能得以实现，当地医疗信息系统的先进性也起到了一定作用，其他地区复制起来不是很容易。实际上，许多政府不愿意向保险公司开放自己医疗保险信息系统，或者开放程度不高导致保险公司也没有基础做进一步的工作。
实际上，“江门模式”推广难也是国内分级诊疗制度建设难的一角，而分级诊疗的另一重大阻力便是优质医资的缺失。
从国际经验来看，不论是英国政府机构NHS主导的强制分级诊疗还是美国医疗保险机构主导的分级诊疗，其一个共同基础便是他们都培养出了优秀的全科医生，比如英国初级医疗保健服务的守门人GPs(general practitioners，全科医师)是一个高中毕业生经过5年(4-6年)医学教育后，再经过2年住院医师基础培训和3年全科专科培训；而美国的初级医疗保健医师(PCP)都是需要经过4年大学教育、4年医学教育以及1-3年等的医师培训。
而“在中国医疗领域，有一个极为严重但却很少受到关注的现象，就是缺人。”北大[微博]政府管理学院教授顾昕曾直言。由于医疗资源的缺失，优质的医疗资源、优质医生更是集中在大医院，尤其是三级医院，这也导致中国患者早已养成看病去大医院的习惯，成为分级诊疗的阻力。
实际上，这也是国内医疗行业一个普遍的难题。目前“江门模式”的“家庭医生”通过给力的薪酬吸引三级医院的医生加盟，然而如果将这一模式推广开来，医疗资源短缺的这一现状暴露无遗，全科医生本就缺乏的中国面临更大的挑战。同时，一个成熟医生的教育培养通常要在10年以上，而且目前国内医生的在职培育体系也尚不完善。此外，“江门模式”目前是通过免费签约吸引居民的，而这一做法显然不能长期持续推广。
