药改再开闸

　　　取消药品政府定价，并不意味着政府对此撒手不管，而是要从形式上对管理方式进行彻底的改革，干预力度要减小，监管力度则要加大

　　◎ 文 《法人》 见习记者 肖岳

　　2014年11月25日，八个行业协会收到了由国家发改委下发的关于征求对《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》的意见函(下称“意见函”)。

　　意见函中指出，改革目标是取消药品政府定价，通过医保控费和招标采购，在市场竞争中形成药品实际价格。

　　自1996年起，我国对于药品行业定价实行三种方式，基本医疗保险报销范围内及少数具垄断类药品实行政府指导价或定价，财政购买并针对特定人群发放类药品实行政府定价，其他类型药品则实行政府指导价并以限制最高零售价为表现形式。

　　目前，实行政府定价或政府指导价的药品，种类总数约达2700余种，约占到已批准上市药品数量的23%左右，而此外的药品则实行市场调节，由企业自行进行定价。

　　发改委此次发文则意味着，此部分政府定价药的价格制定，将得到“开闸”。

　　这也在一定程度上意味着，已施行近20年的政府对药品定价行为，或将被正式取消，而往年政府原定的最高零售价或出厂价格也将不复存在。

　　发改委此次意见函中，将市场中的药品分为多类，如医保基金支付范围内药品、专利药、血液制品，国家统一采购类等，根据不同分类，以不同形式的谈判及竞争机制来形成其最终在市场交易中的价格。

　　对于药品行业放开价格后，监管机制及各部门之间如何配合改革，意见函中也有提及，其中对于采购方式的完善、医保支付方式的改革、卫计部门的监管作用、药品价格若发生较大波动时，该采取何种方式进行管控等也均有涉及。

　　药品取消政府定价消息，一方面为药品行业进一步市场化带来了部分利好，但另一方面，业内对此也有忧虑和怀疑的声音发出。

　　部分药商认为，此次发改委全面取消药品政府定价，若改革顺利，或将使药品市场完成由“计划定价”模式向“市场定价”模式的成功蜕变。但也有观点认为，药品实际招标价格由各地卫计委制定，此次改革对于药品集中采购招标方面却鲜有提及，因此改革在没有医保报销制度衔接、卫生部门配合的情况下不应过分乐观。

　　价格影响有限

　　药品行业改革的号角已经吹响，从目前国家发改委下发的征求意见函中，不难看出，对于此次改革，政府的决心之大，该函中内容包括取消药品政府定价，利用医保控费和招标采购等，更指出药品实际交易价格由市场竞争形成。

　　而对于发改委此次下发意见函的初衷，中国医药企业管理协会会长于明德在接受《法人》记者采访时认为，总的背景是十八大提出的要求，以政府要简政放权为总导向。十八大提出要求，厘清政府和市场关系，政府部门在进行行政审批事项上，应大大减少，松绑经济，发展经济。

　　此前，政府在药品价格领域内进行管制较多，且呈现愈演愈烈的趋势。尤其近几年来，管理越发从严、从细，但随着市场经济的发展，很多曾经的管理方式和方法，不再适用于当前的改革需要，甚至在产业健康、可持续发展等诸多方面起到了负面作用。

　　而经过十八届三中全会、四中全会后，社会各界都在学习这些会议文件中的精神，一些监管机构的思路和理念也发生了些许转变，开始配合相关会议精神，主动地进行简政放权、减少行政审批等事宜。

　　其实，在此次《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》意见函发布之前，发改委等各监管机构也早有类似的举措，比如放开低价药、放开非处方药、非医保目录等药品价格，医药行业的改革已经进行了一段时间，但整体效果并不乐观。

　　山东卓创资讯集团有限公司医药行业研究员赵镇在接受《法人》记者采访时认为，“2013年是医药市场大的政策年，2014年则相当于对其的延续，此次取消药品政府定价也是其中表现之一”。

　　另外，从需求的角度来看，在此时间点进行药改，与政府和患者感到由医保制度产生的问题越来越多也有关，因此政府必须要做一系列的改革，才能起到正面的作用。

　　而对于药品取消政府定价后，是否会导致药品价格出现波动，赵镇认为，市场中药品的价格波动是会有的，这与药品所处环境有关，一些相对独家的药品会涨价，而在市场中，部分竞争过度充分的药品则会出现降价，比如一些不具备独家专利性质类药品的厂家，为了获得优势，可能会采取压低价格的方式，但鉴于成本等压力，一些药品尤其是常见药的降价空间也有限。

　　此外，虽然政府放开定价，但仍会通过宏观调控或政府采购等形式，保证一部分地区药品价格保持在一个基准上。

　　于明德亦认为，药品并不会只因改革这一单一因素，而出现较大价格波动。药品在进行交易过程中，其价格升升降降取决于市场因素，而市场因素有多种，当有多家药企都生产同一种产品时，竞争是残酷的。

　　另外一种情况则是，具有独家生产或者专利保护的药品，这部分药品其他企业无法研发出来，因此该种产品在市场上竞争就很弱，还有一些不可替代类药品，药品的疗效是其他药品所不能达到的，生产这些药品的企业在价格谈判时，自然主动权更大一些。

　　受访的专家均认为，整体来看，放开零售限价后，部分药品价格会出现稍微的增长，比如之前被不合理压低价格的血液制品，因血液制品是以血液为原料的各种制品、制剂，而由于国家限制血液的采集，而血液的使用分配又都是有计划的，因此满足临床需要的血液制品的数量和种类都不多，如人血白蛋白，长期不能满足患者使用，因此在放开零售限价以后，价格增长的现象会出现。但不会很普遍，且由于企业是在透明的市场环境中进行公平竞争，所以并不会出现企业单方面提高价格的现象。

　　此外，于明德还认为，政策放开后，对厂家而言，具有独家不可替代药品的企业将获益，而对患者而言，可以保障药品的有力供应，不会再出现“降价死”现象。

　　所谓“降价死”即指，在政府强势压价时，企业对药品不得不一再降价，最终企业盈利较少，或者无法经营。而在政策放开后，虽然市场中依然存在竞争，但企业再不会竞争到将价格放到成本价格线之下。

　　放开并非“撒手”

　　改革除了人人关心的价格外，在今后的监管政策上，也多被外界所讨论。比如，此次取消药品政府定价是否真意味着政府对于价格袖手旁观、各部门是否会在改革中夹杂着利益、改革后如何进行监管等，这些随之而来的问题，都在人们心中画上了一个大大的问号。

　　于明德认为，此前的药品改革，一直存在两个障碍，一是政府对药品价格的行政管制，该管制本身就因体制问题而存在一系列不当，比如压低药品生产者出售药品的价格，使得生产厂家积极性降低，从而产量减少，市场供应不足。另外，受诟病较多的还有单独定价，导致部分定价虚高现象的出现。

　　第二个障碍是药品政府统一招标采购，而在此过程中，一些监管机构并未搞清谁是主体，药品的买卖双方应该作为招标采购主体，但政府机构既不是买方，也不是卖方，也不是制药方，却制定一系列细则，实际上是种越位行为，干扰了买卖双方的自主权。

　　而在近些年来的实践过程中，政府招标的效果也并不好，并且易构成腐败，有多个省的多位涉及招标相关工作的干部相继受到了各种各样的司法处罚。

　　所以，随着中央简政放权的号召，取消药品政府定价也就恰逢其时了。

　　但这并不意味着政府撒手不管，现在所提及的“药品取消政府定价”，更加准确的表达应是“放开药品最高零售限价”，以往政府定价，买卖双方进行交易，必须按照此定价来进行，而此次政府放开最高零售价管理部分的权利，由买卖双方在市场中进行讨价还价，遵循市场机制。

　　但与此同时，政府还是要进行管理，且将管理得更加具体，只是可能将采取与以往不同的方式进行管理，该方式可称为“医保支付价格管理”，而管理的执行部门，可能并非发改委，而是由负责医保管理的社会保障部门来执行。

　　旧时的最高限价管理与今后可能会进行的医保支付价格管理是两种截然不同的管理方式。药品市场中进行交易的价格，该由市场来决定，如今政府不再采取“最高零售限价”，并把定价的权利归还市场，做法是完全正确的。

　　与“最高限价管理”相比，有望实行的“医保支付价格管理”方式将更加有利于市场经济体系的建设。

　　医保支付价是指患者在选取药品时，国家进行承担报销部分的金额，而此部分金额数值的确定并不取决于市场规则，其支付标准来自于国家所收医保资金的数目，政府会在医保资金收支平衡、确保医保资金不出现超支等方面负起其应有的责任，但对于交易价格，则交给市场和买卖双方去决定，这样在市场与政府之间画出一道界限，使它们各司其职，更加适应市场化发展需要。

　　管理思路应厘清

　　作为此次意见函发出者的发改委，表现出了在迎接药改及坚持药改方面的巨大决心，更将取消政府指定的最高零售限价或出厂价格的时间定为2015年1月1日。但目前为止，仅发改委一方自削定价权利，其他相关部门却未予回应，这也使得政府放手后，各部门如何互相帮衬，共同努力使药品在市场中价格处于合理水平充满了悬念。

　　医保部门负责医保目录内药品，并制定相应的医保支付价格，卫计委则负责药品的招标采购及对医院诊疗的监督等，但目前这些部门并未明确表态。

　　于明德认为，发改委放权，并不是说只有它一个需要改革，其实卫计委也需要这种改革，要遵循十八届三中全会和四中全会的精神进行简政放权，还权利给医院，更多地让市场机制来分配资源，发改委不是买方或所有公立医院的总代表，不应代表它们来招标采购。发改委的职责是制定规则，保障监督，不应参与招标等一系列的具体经济活动。

　　社保部门则负责医疗保险基金筹集及支出，应广开资金筹集渠道，为增加筹集金额负责，对于企业和个人欠缴的费用，监管要及时到位，并按照医保目录的要求，按照国家对医疗服务的标准，掌握好收支平衡，这是其首要责任。

　　所以社会保障部门在迎接医改时，应起到牵头作用，做好支付标准，即根据手中所拥有资金数，和医疗机构签署合同，根据往年就诊人数、就诊工作量、医保经费的开销水平等因素来制定医保支付价格。

　　赵镇也向《法人》记者表达了同样的观点，此外他还认为，药改要医改先行，而这其中最关键的部分是卫计委，另外如负责药品流通的商务部、对整个药品在市场上进行管理的工商局等都应该相互协同。

　　专家认为，在我国，虽然药价的确定存在较多部门的博弈，但各部门不应各自为政，宜以一个部门为主，其他部门负责提供专业意见即可。

　　在看到取消药品政府定价的同时，应先更多考虑药品价格到底是由谁来监管，既然将药品价格交还给市场，相应的较为科学严谨的监管措施和体系都将是必不可少的。

　　虽然发改委在面对改革时，表现出了勇气与毅力，但作为一个需要多方相关部门共同参与、协调来解决的综合性质的问题，在研究进一步改革方案或规则时，应有牵一发而动全身的效果，不能只针对单一一方进行约束或给予权利，要有整套完善的措施来配合改革，否则取消药品政府定价虽打响了药品改革的第一枪，但却会后继无力。