医改方案冲刺

　　发改委拟提交国务院的医改方案，已形成较成熟的成稿。新版医改方案形成了多种制度交叉并进的复合结构，包括四大体系、八项机制和两项基本制度

　　深秋已至，叶木凋零后是新生机的开始。自去年9月设在国家发改委的深化医药卫生体制改革部际协调小组(下称协调小组)成立，迄今已一年有余。伴随着不同意见的反复碰撞，受到社会各界空前关注的新一轮医疗卫生体制改革方案，正日益临近面世的时刻。

　　据《财经》记者了解，目前发改委拟提交国务院的医改方案，已形成较成熟的成稿。

　　2007年8月，在九个机构分别拟定的医改方案的基础上，医改方案总体思路和框架基本形成；之后，各方案制定小组又提交了进一步的建议，据此融合而成一套新的医改方案；10月中旬，协调小组组织各地基层部门，分别在南昌与天津召开了有关的研讨会，并向各地征询意见；发改委、卫生部等有关部门又陆续组织多次小范围专家论证会，各地也分别组织当地医疗机构展开讨论。

　　11月底，发改委、卫生部等部门将组织更大范围的论证。进一步完善后将向国务院呈报。

　　一个大厦，四梁八柱

　　在胡锦涛所作中共十七大报告当中已经提出，要“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”。这也正是此轮医改方案设立的远期目标。

　　《财经》记者获悉，从总体框架看，围绕“建立基本医疗制度”这一目标，新版医改方案形成了多种制度交叉并进的复合结构。主要包括四大体系、八项机制和两项基本制度。

　　所谓四大体系，为公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系。按照方案设想，这四大体系要力求在2020年实现城市和农村地区的全面覆盖。

　　同时，方案还提出应完善八项机制，以此保证市场环境中基本医疗卫生制度良性运转，包括医疗管理机制、运营机制、筹资投入、监管机制、信息技术、人力资源、定价机制和立法保障等。

　　与此相对应，方案还提出建立两项基本制度，即基本药物制度以及公立医院管理制度的设想。

　　在这一框架中，“公益性”始终是一个关键词。方案强调，要坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府的责任和投入。应该说，这是一个以市场化为方向、重视区分政府和市场责任的总体构想。

　　卫生部长陈竺曾在公开场合指出，未来的医疗卫生体制应当是“一个大厦，四梁八柱”。他表示，如果基本医疗卫生制度是一座大厦，公共卫生体系、基本医疗服务体系、保障体系以及药物供给体系则是这座大厦的大梁。同时，他把八项机制称为大厦的支柱。

　　实际上，该方案中，公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障四个体系的联动，恰恰是2000年上一轮医改中医疗、医保、医药“三医并举”思路的延续。

　　其中，医疗保险体系扩大覆盖面的改革试点已经先行一步。今年7月24日，国务院公布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，根据文件要求，我国将在2010年全面推开城镇居民基本医疗保险试点。

　　《保险意见》还要求，2007年，在有条件的省份选择二至三个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。

　　同时，要建立一个覆盖城乡居民的医疗保障体系，包括城镇职工的基本医疗保险、城市居民的基本医疗保险，也包括农村的新型农村合作医疗制度。

　　在八项机制的建设中，信息化的要求是首次出现在医改方案中。据《财经》记者了解，九套方案之一的北大方案，提出了有关信息化以及与之相关的医院管理、监管机制等思路。

　　北大方案的主要设计者北京大学教授李玲称，公立医院也应保持公益性。推进医疗服务管理的信息化平台建设，共享信息化管理系统，可实施对医院运营状况、医生医疗行为、财务流程、患者信息及群体疾病特征的实时监管。通过现代信息技术和科学的机制设计，公立医院完全可以在公益性原则下高效运行。政府的责任不仅仅是投资，而且包括帮助公立医院重新构建公益性的管理机制。

　　九套方案竞逐

　　医改框架的确定自始便颇多波折。是否要坚持市场化的改革方向？是否要保持医疗卫生服务的公益性？此轮医改必须要做出选择。

　　在方案的设计酝酿过程中，始终存在两种截然不同的声音。

　　从上世纪90年代到本世纪初，认为医改应坚持市场化方向的观点，一直处于主导地位，直到2005年突然变奏。

　　2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话，标题是“市场化非医改方向”。这篇文章引起高度关注。文章指出，全国各地“看病贵”“看病难”泛滥的现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。要解决这两个难题，主要应依靠政府力量，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

　　此后的7月，国务院发展研究中心研究员葛延风主持的研究报告称，“我国医改基本不成功”。 报告指出当前医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，因此得出结论，即医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。

　　这一结论，在人们的经验判断中得到了广泛的共鸣。之后不久，卫生部拟就了一份新的医改报告上报国务院，指出，公立医院缺乏“公益性”是以往医改不成功的主要弊端，要求公立医疗机构坚持完全的“公立”，今后由政府主导，制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务；其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。”

　　另一些针锋相对的声音则指出，我国医改启动以来，政府对于医疗的投入并没有多大改善；相应地，所谓“市场化”改革，只是让医院自负盈亏，成为一个逐利的经济单位。真正反映“市场化”特征、由市场来主导医疗资源分配的情况，从来就没有实现过。

　　原因在于，其一，私人开办医院、进入医疗市场的门槛仍然很高，官办医院没有竞争压力，造成社会医疗服务总供应不足；其二，医疗价格仍然由政府制定，而不是依靠市场形成。而开放市场和市场定价，是市场健康运行的关键要素。因此，把过去20余年医改“不成功”归咎于“市场化”，显然是一种误读。甚至严格地说，如果从市场准入和价格形成这两点来判断，中国医疗体制的市场化改革，其实还没有开始。

　　依此观点，中国医疗体制的一个重要缺陷是政府投入相对不足，核心矛盾是现有医疗资源供给短缺。解决这一困境的办法，应该是开放准入，让更多的资本形式进入医疗领域，同时加强监管，以缓解医疗服务供应不足的矛盾。

　　在此背景下，2006年9月，由发改委、卫生部牵头，组成了十余个部委协同的医改协调小组，全面启动新医改方案的拟定。

　　今年春节前后，协调小组委托北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心(下称国研中心)、世界卫生组织、麦肯锡、世界银行六家中外机构，进行独立平行的医改方案设计；4月、5月又增加了北京师范大学、中国人民大学两套方案——八套方案于5月底进行了第一次颇为热闹的“集体讨论”。

　　今年6月，在八套方案的基础上，又增添了清华大学与哈佛大学合作制订的第九套方案。

　　九套方案各执己见，加之有关的十余个政府部门均持有不同立场，由此有关各方对医改涉及的几大关键性问题展开了激烈的辩论。

　　争议焦点

　　有专家分析，中国目前处于社会主义市场经济发展的初级阶段，人均收入水平仍处于中低水平，且地区发展具有极大差距，这一实际情况决定了健康保障水平不可能太高，因此基本保障是这套方案的立足点。而如何在这一目标的基础上，提高医疗卫生体制的效率，确保财务可持续性，并有利于中国经济和卫生事业长期发展，则必须建立一系列行之有效的制度安排。

　　正是在这一背景下，各种方案的争议，集中在两大关键点。

　　一大争议是：从保障模式看，在目前财力有限的条件下，基本医疗保障究竟应当优先保小病还是保大病？

　　北大、国研中心和卫生部等机构均支持“保小病”；清华、北师大、财政部、劳动部等则纷纷主张“保大病”。

　　国研中心的建议称，“保大病”看似合理，事实上根本行不通，其基本结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求，来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制，成本很高而效益很低，将保障目标定位为大病，不符合效益原则。

　　清华大学的方案则指出，医疗保障的主要目的是减少人们因疾病而面临的风险，特别是解决有病看不起或因病致贫等问题。大病给人们带来的风险最大，所带来的“有病看不起”或因病致贫等问题最严重。因此，必须对大病医疗提供保障。而小病医疗费用较低，财务风险不大，大部分人都能支付得起。在优先保大病的同时，辅之参保人员进行定期体检，则将大大减少小病不治拖成大病的问题。

　　此外，保大病管理难度较小。由于大病发生频率较低，发生时认定与监控相对容易，道德风险较小，较有利于实行按病种付费等控制成本的手段，费用比较容易控制。尽管每次大病发生时保障机构的花费较大，但总体财务风险较小。而小病则相反，在我国目前保障机构管理能力还较弱的情况下，保障小病的风险很大。

　　另一个争议是：对于与保障模式对应的筹资手段，即政府投入究竟是直接资助医疗服务提供者医疗机构(补供方)，还是补贴消费者购买医疗保险(补需方)？

　　北京大学、国研中心等被认为是“补供方”的典型代表，清华大学、北师大等机构则是旗帜鲜明“补需方”支持者。

　　某种程度上，保小病意味着由卫生机构提供免费医疗。北京大学、国务院发展研究中心等机构给出的医改方案提出，国家应直接向医疗卫生机构拨出更多资金，从而为国有医院、乡镇卫生院等提供支持。国家的投资将用于建设新医院、更新设备，并为维持这些机构的运转提供资金。由于政府补贴相对有限，因此需要界定一个属于政府付费的“基本医疗服务包”，在此范畴内，人们可接受免费医疗，或只是交纳象征性的费用。

　　北师大方案则认为，公费基本医疗保健制度将会成为财政的无底洞，真正的解决之道在于将初级卫生保健服务同大病住院服务整合到同一个医疗付费体系中。人为地将大病小病一分为二，设立两套服务的付费者和机构的举动，是叠床架屋的无用功。

　　清华方案也认为，补医院必然带来医疗事业单位规模的扩大，给本已进展缓慢的事业单位改革问题增加难度。为保证资金的利用效率，把财政资金投给需方才是合理之道。

　　世界卫生组织机构也倾向于“补需方”。世界卫生组织机构建议，为了弱化医患之间的信息不对称，降低过度医疗和诱导医疗的痼疾，中国政府应该改变目前的医疗付费方式，逐步从目前的现金支付、病人付费过渡到预付和集资形式，如总量控制、人头预算和按病种付费的支付方法，取消按服务项目收费的传统形式。据此，医疗服务将不再是“免费午餐”，而需要由市场定价，以此引导医疗机构为赢得“客户”而进行竞争，从而提高服务质量，降低价格。

　　此外，对于医疗卫生服务的提供部门，究竟以公立医院还是非公立医院为主，争议始终非常激烈。在最新的医改方案中，最终形成了以公立医院为主、鼓励社会参与、建立多层级多类型的非公立医院共同发展的共识。但对于具体操作细节，各机构仍持不同看法。

　　卫生部倾向于由政府强势控制一定规模的公立医院。首先由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构；对于保留的公立医院，由政府确定收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。

　　北大方案则认为，可首先将医院分级，由政府投资承担基层一级和二级医院的主要职能，如公共卫生、基本医疗、健康教育和健康管理等。三级医院则应允许利用优势资源服务高端人群进行创收，由此补贴公益性的基本医疗服务。而民营医院也享受税收减免等优惠待遇，成为非营利机构。

　　清华方案则更鼓励医院之间的竞争。据此，政府应当放宽准入，让不同性质的医疗机构平等共存，而社会保险机构一视同仁地对待不同所有制的服务提供者，以此逐步改革严重扭曲的价格体系。

　　在各种争议中，也有观点认为，规范医生待遇应该是医改的重要环节之一。中国医生待遇偏低是不争的事实，远低于其人力资本投资和所创造出的价值。在新的医疗体制中，应该让医生的待遇能通过某种机制，随着他的医术和服务质量的提高得到解决，而不能也不必通过“宰”病人来增加自己的收入。

　　“政府主导”辨析　　

　　不同的思路头绪繁杂，表面上，分歧在于筹资模式和医疗服务的支付方式，而背后则隐含着不同部门的权力之争和利益之争。

　　从不同部门的表态看，“补供方”思路深得卫生部门的青睐；“补需方”是政府出钱购买医疗服务，因强调社保机构的作用，深受社保部门的拥护。

　　据《财经》记者了解，最终的方案采纳了对供方、需方同时补贴的折衷办法。与方案主张的“四大体系”相对应，在中央和地方财政对医疗保障体系进行补贴的同时，政府将以最终确定的“基本医疗服务包”为内容，为“供方”即医疗机构埋单。

　　《财经》记者得知，有关“基本医疗服务包”的项目，目前正在由卫生部专门的课题组调研制订。

　　如此调和，一方面反映了决策层对卫生部门倡导的向预防为主模式转换的认同，另一方面也体现了各方面对医改中 “政府责任”问题形成了一定共识。

　　例如，在公共卫生体系的政府职能上，各个机构和政府部门并不存在异议。卫生部的医改报告把公共卫生服务体系建设概括为四个方面：预防重大传染病的流行和蔓延，有效应对突发公共卫生事件；为群众提供基本医疗保障，维护人民身体健康；加强卫生行业监管，维护群众就医安全；加强健康宣传教育，改善生活工作环境，提高群众的卫生观念和卫生意识，改变不良生活习惯和生活方式，减少疾病发生。

　　“农村医疗”也成为大多数医改方案建议的重要内容。在专家们看来，医疗卫生服务城乡发展高度不平衡，农村医疗是卫生工作最薄弱的环节。

　　对此，各方案普遍提出政府要增加投入，继续积极推行新型农村合作医疗制度，提高农民医疗保障水平。同时，可以看到，对农村地区更多的投入和关注，并不意味着在质的意义上填平城乡在医疗保障上的差距。只要农村合作医疗仍在“合作”上做文章，其与城里人普遍理解的“医保”就有质的不同。

　　更重要的是，仅仅认识到医疗体制中的“政府主导”是远远不够的。事实上，在全世界范围内，医疗卫生事业都是靠政府主导，同时让市场发挥作用。在此基础上，还是要厘清政府和市场的责任边界，即要明确哪些事该政府做，哪些事该交给市场？政府管多少？应该怎么管？

　　识者指出，如果在“政府主导”的名义下，让政府大包大揽，比如排斥社会资源进入，让政府主导筹资、主办医疗机构、统管医疗机构的人财物，则无异于倒退回过去的计划体制。这是新一轮医疗体制改革必须警惕和避免的。-

　　(本文刊于11月12日出版的2007年第23期《财经》杂志 )