卫生部副部长蒋作君谈社区卫生服务体系建设

　　经济观察网讯 记者李平 为落实《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，日前国务院城市社区卫生工作领导小组办公室在京组织召开全国社区卫生服务体系建设重点联系城市工作启动会。各省、自治区、直辖市卫生厅局、新疆生产建设兵团卫生局的主管负责人，重点联系城市(区)政府主管领导和卫生局长参加了这次会议。

　　在这次会上，国务院城市社区卫生工作领导小组办公室主任、卫生部副部长蒋作君就当前我国社区卫生服务工作的问题和思路谈了他的意见：

　　成就与问题

　　蒋作君指出，“社区卫生服务是当前城市卫生工作的重中之重”。

　　2006年以来，国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(以下简称《指导意见》)，成立了领导小组，并连续两年召开全国城市社区卫生工作会议，把发展社区卫生服务作为城市医疗卫生体制改革的突破口，作为加强公共卫生事业，缓解群众看病难、看病贵问题的一项基础性工作，大力发展。

　　目前，我国已建有社区卫生服务机构23000多个，在部分大中城市，已初步建立比较完善的社区卫生服务体系；全国从事社区卫生服务工作的卫生技术人员已经达到26万人，社区卫生服务能力和水平逐步提高。社区卫生服务在有效缓解群众看病难、看病贵问题，促进居民健康，密切医患关系等方面发挥了积极作用。

　　但指出，“我们也要清醒地看到，我国城市社区卫生工作只是刚刚起步，各地发展还很不平衡，工作中还有不少薄弱环节，与人民群众的需要和国家确定的目标还有较大差距。”

　　《指导意见》明确提出，到2010年，全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系，做到机构设置合理、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、监督管理规范。“现在距2010年，还有三年时间，我们所面临的任务依然十分艰巨。”

　　他说，这主要表现在五个方面：

　　第一，在机构设置方面。相当一部分地区还没有制订社区卫生服务发展规划，社区卫生服务网络还不健全，机构数量不足、布局不合理，一些居民享受不到社区卫生服务。同时，社区卫生服务基础设施还很薄弱，设施、设备条件差，许多地方业务用房还没有得到妥善解决，租赁房屋现象比较普遍。

　　第二，在服务功能方面。一些社区卫生服务机构预防保健功能薄弱，健康教育、妇幼保健、残疾康复等公共卫生服务落实不到位，结核病、艾滋病等传染病以及高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的预防控制工作还没有在社区普遍开展起来，在社区可防、可控的一些疾病依然未得到有效防控。“小病”医疗在社区的目标尚未实现，不少居民不信任社区卫生服务机构，一些社区卫生服务机构门庭冷落。

　　第三，在队伍建设方面。社区卫生人员学历、职称普遍较低；人才结构不合理，全科医生数量不足，专业技能较差。据调查，目前城市社区卫生服务机构的临床医生中，本科及以上学历的比例不到30%，与城市医院有很大差距。

　　第四，在运行机制方面。一些地区落实政府对社区卫生服务的投入政策尚未到位，对社区公共卫生投入不足，投入随意性较大，也缺乏必要的考核机制，投入绩效不高。许多社区卫生服务机构依然靠医疗创收维持运转，“以药补医”、“以医养防”现象还很普遍。社区卫生服务与医疗保险的结合还需要改善和加强，目前尚有相当一部分的社区卫生服务机构还没有纳入城镇职工医疗保险定点医疗机构。

　　第五，在监督管理方面。社区卫生服务技术操作规范、工作制度、监督管理制度和考核评价制度不够健全，技术服务还存在诸多不安全、不规范的隐患。日常监督管理能力不足，相当一部分社区卫生服务机构达不到准入标准，服务模式需要进一步转变。

　　他特别指出，“这些问题有些是社区卫生服务发展过程中出现的具有阶段性特征的问题，有些则是政策的贯彻落实问题。”，而开展社区卫生服务体系建设重点联系城市工作，“就是选择一些工作基础较好、创新意识较强的城市，通过重点联系，政策支持，专家指导，深入贯彻落实《指导意见》和配套文件精神，针对社区卫生服务发展中的关键环节和难点问题，开展试点，积极探索，逐步健全社区卫生服务可持续发展的运行机制和管理体制，为其他地区提供可借鉴的经验，为完善国家政策提供实践依据。”

　　他要求各重点联系城市政府力争用三年时间，建立覆盖全体城市居民、布局合理、设施完善的社区卫生服务网络，完善社区卫生服务机构的预防保健和基本医疗服务功能；建立以政府投入和医保基金为主的社区卫生服务筹资机制和科学规范的收支管理机制，维护公立社区卫生服务机构的公益性质；建立医院和预防保健机构与社区卫生服务机构的有效合作机制，吸引高素质医学人才进社区，提高社区卫生人员服务能力；建立医疗保障进社区的机制，鼓励参保职工和居民优先到社区看病就医；建立规范的社区卫生服务收费制度，努力做到免费为居民提供公共卫生服务，按成本收费提供基本医疗服务，为建立基本卫生保健制度打下坚实的基础。

　　推进体制机制创新

　　蒋作君认为，全面推进社区卫生服务体系建设，下一步重点从五个方面开展工作：

　　第一，制订和完善规划，健全社区卫生服务网络。健全网络是发展社区卫生服务的基础环节。各重点联系城市要根据《指导意见》精神，制定本辖区社区卫生服务发展规划，要明确建设目标和时间要求，做到机构布局合理、结构适宜、设施完善。要尽快建立健全社区卫生服务网络，在一、二年内要做到社区卫生服务机构覆盖全体城市居民。政府举办的一级医院、街道卫生院要尽快改造为社区卫生服务机构；对于一些适宜转型为社区卫生服务机构的国有企事业单位医疗机构，政府要出面协调，加快资源的调整步伐；要积极鼓励多方面的社会力量参与发展。转型而来的社区卫生服务机构必须达到基本标准要求，必须转变服务模式、完善服务功能，不能搞简单的“翻牌”，要坚持成熟一个，准入一个，巩固一个。要把社区卫生服务中心建设放在优先发展的位置，做到一个街道办事处或3-10万人口设置一个社区卫生服务中心。要切实解决好社区卫生服务用房问题。目前相当一部分社区卫生服务机构房屋靠租赁，相关费用自行承担，这样不利于社区卫生服务发展，如果没有一个好的解决途径，成本最终还是要落在老百姓身上。新建和改扩建小区社区卫生服务机构设置和用房问题，政府也要出面协调有关部门予以解决。

　　第二，切实保证社区卫生服务投入。《指导意见》明确要求各级政府要调整财政支出结构，加大对社区卫生的投入力度。各重点联系城市政府要建立科学、稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，没有政府的投入，社区卫生事业不可能得到发展，预防保健服务也不会得到落实，看病难、看病贵问题就不可能得到有效解决。政府要按照规定加大对社区卫生服务机构房屋、设施设备以及人员培训的投入力度，要保证社区公共卫生补助经费的投入。今年，中央对中西部地区社区公共卫生安排了补助经费，各省也普遍明确了补助标准。在公共卫生投入方面，地方各级政府都要承担责任，各重点联系城市都要明确对社区公共卫生服务的补助标准，要随着政府财力的增长，逐步提高补助标准，让社区居民免费享有基本公共卫生服务。同时也要完善社区公共卫生经费的补助方式和考核管理办法，提高资金使用效益。

　　第三，充分发挥社区卫生服务在医疗保障制度中的作用。各地在发展社区卫生服务过程中，积极探索与城镇职工、居民医疗保险和贫困人口医疗救助制度的有效结合，积累了很多好的经验。如，江苏、上海等地区加大城镇职工医疗保险对社区卫生服务的支持力度，降低医疗保险起付线，拉大社区卫生服务机构与医院报销比例，探索社区卫生服务机构总额预付制，引导小病进社区。江西、江苏等地在建立城镇居民基本医疗保险制度，深圳市在建立劳务工医疗保险制度，成都、沈阳、西宁、银川等地在实施贫困居民医疗救助制度过程中，充分与社区卫生服务相结合，发挥社区卫生资源优势，探索建立社区首诊、分级医疗制度，取得了较好的成效。医疗保险进社区，不仅可以方便参保人员就医，控制医疗保险费用，还可以稳定和扩大服务人群，促进社区卫生服务机构巩固和发展。各重点联系城市都要按照要求，将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点范围。当前，国务院正在开展城市居民基本医疗保险试点工作，各地区在制订试点方案时一定要加强与社区卫生服务的衔接，积极采取措施，鼓励和引导参保人员到社区看病就医。

　　第四，切实提高社区卫生队伍能力。人才队伍问题是制约社区卫生服务可持续发展的关键问题，各地区要把社区卫生人才作为发展社区卫生服务的“第一资源”，花大力气建设人才队伍，提高服务水平。一些地方在加强人才队伍建设方面已做出了有益的探索，例如，北京市提出“四个一批”工程，大医院“下来一批”，退休人员“回来一批”，新毕业大学生“进来一批”，岗位培训“出来一批”，多途径加强队伍建设。有的地方要求大医院临床医生晋升高级职称前至少要到社区工作半年以上，有的地方政府出资吸引高职称退休医生到社区坐诊、带教。这些措施有效地提高了社区卫生服务人员技术服务能力。社区卫生队伍建设最主要的是要吸引人才进社区，要想方设法提高社区医务人员待遇，为医生到社区工作提供优惠条件，各地要结合事业单位人事制度改革有关政策，健全社区卫生服务机构人员聘用、岗位管理、绩效考核制度，制定符合社区卫生服务机构特点的收入分配办法，充分调动社区医务人员为群众服务的积极性，提高服务效率。同时，要加大社区卫生人员培训力度，中央财政已经建立专项经费加强对全科医师、社区护士的培训工作，各重点联系城市要在近二年内完成对现有人员的培训工作。

　　第五，改革完善社区卫生服务机构运行机制。目前，在政府加大对社区卫生投入、维持社区卫生公益性质问题上，各有关方面基本形成了共识。但是在我国当前的国情条件下，如何建立科学、合理的投入机制，仍需要通过实践不断探索。北京、上海、杭州、成都等地探索实行社区卫生服务机构收支两条线管理，政府保证社区卫生服务机构必要的人员和工作经费，全部收入上缴，支出纳入预算管理，实行全员聘用制，建立以服务数量、质量、患者满意度为主要内容的考核分配机制。这样做的好处是能够切断医务人员与医疗服务收入的联系，避免大处方、乱检查以及不合理用药问题，有利于减轻群众的负担。在实行收支两条线管理的同时，必须建立科学的人员聘用制度和绩效考核制度，根据绩效进行奖惩，决定去留，拉开收入距离，不能搞平均主义，否则，就会走到吃大锅饭的老路上去。天津、上海、江西等地采取政府购买公共卫生服务的办法，明确社区公共卫生服务项目，建立资金筹集分配、经费核定和绩效考评体系，对承担公共卫生服务任务的机构，通过考核确定补助额度，加强追踪问效。这样做有利于提高机构服务效率，但前提是要保证政府投入到位，按规定的服务数量和质量购买服务。在社区卫生服务机构药品购销方式上也有不同的模式，北京、江苏、宁夏等地对社区卫生服务药品实行政府统一采购、集中配送，压缩药品流通环节，弱化药品对社区卫生服务机构的补偿作用，降低药品加成率，有效降低了社区药品价格。南京、武汉等地探索社区卫生服务机构“药房托管”等改革，也一定程度上控制了药品价格。究竟哪种方式更可行，需要各地在实践中寻找答案。

　　他强调，“科学合理的运行管理机制是保障社区卫生服务健康持续发展的关键环节，各重点联系城市要下大力气积极探索。”具体包括，要建立稳定的资金投入机制和高效的资金使用、管理、考核机制，切实提高资金使用效率；要不断完善社区卫生服务机构内部管理机制，实施人事分配制度改革和绩效考核，加强社会民主监督，动员社会广泛参与，建立第三方评估机制；要加强社区卫生服务机构与医院、预防保健机构的分工与合作，合理界定社区卫生服务机构承担的预防保健和基本医疗职能，研究制订双向转诊管理制度，探索建立双向转诊的有效运行机制等等。