医改失误并非市场化 医生已成黑色链条组成部分

　　刘晖

　　Izzie属于出生于停车场的底层社会，依靠贷款20万美元完成了学业，开始漫长的实习期。

　　这里所要说的不是这部名为《实习医生格蕾》的美国电视连续剧，而是想说明，成为一名医生所需要的成本。关于医生的收入，剧中有一个细节，当神经外科医生Derek手受伤时，外科主任高声呼叫起来：那可是价值年薪200万美元的手。

　　是的，医生必须遵守希波克拉底誓言，但作为一门职业，仍然受制于市场规则，看不见的手在很大时候仍然牵动着开处方的手。一些败德的医生屡被曝光，但是灰色的交易却游移在医院尤其是大医院的走廊中。一位勤勉敬业的医生如何获得合法的体面收入？这也许不是“政府主导”的新医改所轻易可以带过的。

　　最坏的组合是什么？就是半截子的计划体制加上半截子市场体制。别再把医改之误归咎于市场化了，还没有厘清边界，何谈市场化之误？在一个由权力、租金维系的一长串的黑色链条，一部分医生已经成为这个由官员、药商、游说者组成的系统中一个不可忽视的配角。

　　最坏的组合

　　医疗真的是一门悲哀的科学，甚至是“谁应该去死”的身份决定论吗？

　　是谁打开了魔盒？是原来的政策。目前的医疗资源，80%集中在城市，而大医院又占据了资源的核心位置。给政策不给钱，不给钱却管钱的办法，造成了一种医院的丛林生存术。谁的规模越大，谁的病人越多，谁的收入就多，谁就能活下来。这已经成为这个行业之所以做大的原始冲动。

　　从支出结构上来讲，中国医院最大的支出是所谓的三片：药片、铁片(设备)、瓦片(基建)，人力资源所占比例不到20%，而国外医院，最大的支出应属人力资源，基本上为一半以上。

　　经济学喜欢把拍卖作为市场的原始形态，但在医疗领域中，病人是最没有叫卖权的。尤其是对于穷人和重症病人来讲，是最没有抵押能力的，医生占据着主导地位。问题是，当医生仍然是事业单位的一员时，其收入的小部分属于公开的工资，而另一部分甚至是很大一部分来自于外部，这就包括“走穴”、“红包”和寻租。

　　没有任何理由为败德的医生辩护，需要警惕的是，当一个灰色的系统成为司空见惯的生存法则时，实际上，这套制度已经成为最为昂贵的制度。而对于医生，从开药、开住院单到介绍检查，都可以提成，这已经是一些医院明文规定，或睁只眼闭只眼的行业法则。在很多国家，都有成熟的医生协会，除学术探讨，还具有选择性激励的效果。以前是脑体倒挂，拿手术刀不如拿杀猪刀的，但是现在的情况是，医生的收入很多不如所谓的“医药代表”。设想一下，当一个人花了7年甚至更长时间才能成为医生时，他发现一个比推销药品的人收入还低时，会心理平衡吗？

　　目前的医改模式之争，很多看起来仍然停留在方向上面，即使是谈及某种方法，也被附加成一种方向之争。这是一种带有作弊嫌疑的选择方式。在医疗领域，可能是权利和功利最需要平衡的区域，这个区域不能简单地用“市场”来命名。对于医生，应该获得总体社会生活水平中的合法和合理的收入。如果不建立这种机制，那么从微观的支点来讲，新的链条很难重新形成。在一个以药养医，以械(器械)养医的生态系统中，任何降低

药价和医疗费用的政策最终会流于表面，利益机制在暗处顽强地发生着作用。

　　管理缺失

　　医院里的一张床值多少钱？也许，住过院的病人会有如此感受，当最初的检查高峰过去，进入常规治疗时，往往会得到尽快出院的劝告。秘密很简单。检查高峰过去后，这张病床的边际效益已经递减。按照目前的规定，床位费并不算高，但是要谋取到一张床位，所花精力和金钱往往超出数倍。

　　对于医院来讲，床位涉及到医院的评级。在旧有的

医疗体制下，床位直接涉及到规模和财政补贴。而在补贴比例变成医院的一小部分时，床位则成为医院收入的仓位。在目前的医疗生态系统中，医院的绝大部分收入需要自身解决，即使著名的“特三甲”医院，除了财政拨款和收入减免等优惠外，整体上仍处于一种畸形的怪圈中。在病人日益感到看病在奢侈化时，大医院的统计上仍然多处于亏损或者基本平衡的状态。

　　这种大而不强的现象说明了医院的效率低下问题，也证明了目前医院存在的普遍的管理性缺失。有学者去美国调查时发现，在美国一些医院，还采用手工计费的现象，从而得出中国医院信息化水平较高的结论。这真是一个黑色

幽默。中国很多医院的高精尖设备超过不少发达国家，并不是因为国人的生活水平所致，而是只有这些高端设备，才能维持医院的必要的收入。

　　美国社区医院占80%，小病在社区，大病去医院。中国的情况可能正好相反，大医院处于垄断的位置，但是很多时候，接收的病人完全可以在别的小医院进行诊治。除了慕名而来的原因之外，还说明目前医疗供给非常不均衡，这种结构直接导致“二八原则”的失效。

　　这个现象和日本的情况表面上有很多相似之处，虽然内在的形成原因则可能完全不同。与世界29个OECD联盟国家相比，日本人均病床数高2到3倍，平均住院天数长2到3倍，平均每张病床医务人员数量少1/3。这使日本医院的经营长期陷于总床位数过多、相对医务人员数量不足和由此引发的住院天数过长的恶性循环中；另一方面，日本门诊医疗同欧美国家相比，人均CT和MRI拥有量高3—10倍。这种医院中设备的军备竞赛和中国的现状很像。

　　另外，日本也在建立医院之间和区域之间的合作制度，正如中国一直在鼓励转院制度，但是和日本乃至美国不同的是，中国的转院主要是从小医院向大医院的单向流动的。医疗资源的区隔性变得十分严重。从医院自身管理来说，目前中国医院院长仍是科层制的一员，其管理职能多有交叉而且失效。美国医院在管理上受外界的干扰和牵连相对较少。在日常医院管理中，只要院长工作出色，经董事会或医院管理委员会认可，可以连选连任，较少变动，短期行为少。

　　管理学上常用医院的科室主任和乐队的指挥来比喻知识型企业的管理模式，对于医院这个知识和劳动力均为密集型的行业，中国医院的管理还处于比较低的水平。没有市场化的操作手段，没有新的医疗资源的竞争，所谓政府主导乃至政府包办的医改模式方式，不仅不能使微观层面得到改善，很有可能再度陷入新的恶性循环。