警惕社区医改出现新的垄断

　　邢少文/文

　　自今年3月以来，城市社区医改的脚步在不断地加快，有关部门除了重申加大对社区卫生服务中心的财政投入之外，各地还根据实际情况出台了一系列扶持措施，比如“首诊制”和“双向转诊”的推行。

　　近期，有一项社区医改措施更是引人注目，即“社区药品零差价”，药品生产企业绕过批发商将药品直接供给社区卫生中心，社区卫生中心按照采购价售予消费者，中间不加价。目前，这一措施在广州等一些城市开始推行。

　　连本不属于社区医改主导部门的国家食品药品监督管理局也出台了一个《首批定点生产城市社区、农村用药基本目录》，鼓励生产企业向社区卫生中心和农村提供廉价的普药。

　　另一项举措，即是大医院帮扶社区医疗。大医院派出专家，定期到社区卫生中心坐诊、培训。不仅如此，政府还鼓励大医院“托管”或者“并购”社区卫生中心。不久前，广州市越秀区就将原东山区人民医院和6个社区卫生服务中心“整体移交”给三甲医院中山大学附属第一医院，成为首个大医院大规模办社区医疗点的例子。

　　这一系列的举措，对于推动社区医改是有利的。也是国家有关部门根据现实情况提出来的一种医改思路：药品费用在社区卫生中心仍是患者的主要支出，药品生产企业不够重视城市社区卫生中心这块市场；社区卫生中心存在财政支付不足、技术力量不足的窘状，在这方面，大医院可以帮助缓解政府的财政支出压力，也可以借助大医院原有的医疗资源补充社区卫生服务力量。

　　但同时也要看到，在这一系列举措中，动用行政力量进行社区医改主导的时候，要避免人为破坏原本有效的市场运行机制。要认清边界，政府所做的，是进行有效的引导和调控，以及及时矫正市场运行中出现的问题，如果管得太多，则可能制造新的垄断优势。

　　这样的担心并非没有道理。首先从“社区药品零差价”以及《首批定点生产城市社区、农村用药基本目录》来看，“零差价”意味着完全抛弃药品批发环节，由生产企业直接供货，而要保持患者的实惠又要考虑生产企业合理的利润空间，生产企业必须要有足够大的量，这意味着可能对大宗普药进行定点采购。既是大宗普药，生产企业一般都很多，如果进行定点生产、定点供应，则意味着市场出现垄断的格局。原先各方争夺强者胜的格局将被强行打乱，市场规律将被破坏，极有可能是大型国企占据绝对垄断优势。

　　对于大医院兼并社区中心，同样的担心依然存在。虽然目前各社区卫生中心在大医院看来是“鸡肋”，但其也不愿放弃社区卫生服务。个中原因，是由于扩张到社区中心，可以加强和整合这些医院的资源布置，一旦推行社区首诊制和双向转诊，社区医生可以将患者推荐到这些挂靠或合作的大医院进行进一步治疗，同时方便治疗后的转诊。对这些医院来说，可以达到减少患者流失的几率。

　　一旦大型公立医院无限制地扩张，将社区卫生服务中心也纳入扩张体系之中，“圈地热”就会形成大医院的垄断优势，不但进一步遏制民营医院的发展，更有可能打破三级医疗的体系，第三级体系收费将水涨船高。

　　而大医院垄断格局下的趋利化，在多年医改实践中，正是被证明造成“看病贵、看病难”的一大原因。本报摄影记者/王恺