蔡仁华：医改是渐进过程 现在不是判定成败时候

　　本报记者　赵蕾

　　今年5月份以来，在有关机构作出“市场化非医改方向”、“医改总体上是不成功”的总结后，全国再度掀起了关于医改的大讨论。

　　20年来的中国医疗改革问题何在？医改究竟应该推倒重来，还是补其不足？11月26日 ，记者就此采访了专程来广州参加由南方周末与中山大学管理学院、健康报社联合主办的第二届中国医院发展论坛的卫生部政策法规司前司长、现上海交通大学人文与卫生管理学院院长、卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华。

　　“20年医改有得有失”

　　记者：您是否赞成医改基本不成功的判断？

　　蔡仁华：医改是一个渐进的过程，现在不是判定成败的时候。某个阶段的改革都可以根据当时的背景、条件和特定目标作出阶段性的评价。这20年中，医改有得有失，有前进也有后退。如果这条路是对的，那么我们要考虑的就应该是拔掉杂草和搬掉绊脚石，这样才是实事求是的态度。

　　记者：您刚才说，这20年中有得有失，那么主要的得失各是什么？

　　蔡仁华：国际上将不同经济水平的国家分为五个类型。去年我国是人均1000美元，进入中低收入国家水平，但是我们现在的健康指标是中高收入国家水平。这一点就是对20年医改所取得的成效的肯定。

　　现在最主要的问题出在补偿机制上，卫生总费用结构失衡。政府预算支出在1980年代占总费用近1／3，到了21世纪占1／6，“看病难、看病贵”和投入机制发生变化有很大关系。

　　医疗服务供给跟社会保障制度联系在一起。看病难和贵的问题是一个社会系统问题。尽管，我们建立了一个也许是国际上最复杂的模式，但还有很多困难职工及家属、农民工没有纳入保障体系。

　　记者：关于在医疗机构的改革中引入市场机制，您如何评价这种实践？

　　蔡仁华：至于国营是不是可以转变为民营，有如下选择：一个是政府自己办，通过公共服务机构提供服务，国际上也有成功的经验。第二是政府不办，但由它付费购买服务。医疗服务可以由非盈利机构或者盈利性民企提供，政府通过涨工资或者保健费补贴的形式提高消费者付费的能力。

　　“要维持多元补偿这条路”

　　记者：虽然医改得失并存，社会大众对医疗服务的现状不满意却是事实。医改涉及多方利益主体，为什么最终焦点集中到

医院身上。

　　蔡仁华：还是跟医疗经费补偿机制有关。目前医疗机构没有得到合理的补偿。在相当程度上要以药补医。从理论上讲以药补医不好，老百姓当然感到不堪重负。

　　现在对医疗服务机构和医疗保障制度的意见交织在一起。实际上医院主要是服务提供方，医院本身并不承担国民收入再分配的责任。

　　记者：其实上一阶段的改革焦点也是补偿机制。但是结果是，政府投入占医疗总费用的比例比20年前下降了将近一半，您如何评价？

　　蔡仁华：关于投入的问题，我不敢妄加评论，政府投入比例的降低到底合理不合理，要请有关部门回答。对卫生领域的投入相对减少，这是不争的事实。

　　记者：在下一步的改革中，对补偿机制的改革应该如何进行？

　　蔡仁华：在现行体制下，我认为要维持多元补偿这条路，单靠财政或者单靠服务收入都不利。除了继续加大财政投入之外，政府还必须控制收费标准和收入规模，医院支出由政府核定给予保障。现在医疗机构担心的是收的交上去，支的下不来。

　　如何建立

医疗保险体制？

　　记者：有人认为，医疗是公共产品，带有强烈的社会福利性质，应该主要由政府提供。医改之所以存在着很多问题，是因为走市场化的道路。您怎么看待这种判断？

　　蔡仁华：医疗并不属于完全的公共产品范围，预防保健都认定为公共产品，常见病多发病的医疗还是带有个体消费的性质。医疗大体可归为准公共产品，也有人把它归为个人必需消费品，从这个角度看医疗可以在一定范围、一定程度上引进市场机制。

　　发达国家也有赢利性医院，患者为什么比较容易接受呢？因为有第三方，付费虽然收费很贵，但如果买了保险了，矛盾可能就转嫁到第三方身上了。

　　医患双方信息不对称，一般患者对自己的病情和治疗方案完全依赖于医生的判断。因此有人建议由第三方保险组织作为需方代理人，代表需方与供方讨价还价。

　　记者：作为第三方付费的医疗保险还存在不少问题，比如将近80%的人口不在其覆盖范围内、城镇和农村人口的医疗保险水平差距很大、困难职工和农民工没能被纳入保险体系等等，未来的改革有哪些应对的措施？

　　蔡仁华：建立一个覆盖全民的医疗保险体制，有两个选择，一是从低收入阶层的承受能力出发保低水平，二是把水平提高到合适的程度，就需要国家财政干预，对低收入阶层进行补贴。比如给收入水平低于一定标准，居民发一种只能用来看病的代金券。

　　虽然医疗保险具有社会共济的性质，但是也要适当强调个人的社会责任。现在我们实行的个人账户和社会统筹相结合的制度就是基于这种考虑。以前城镇职工的医疗保障主要通过财政和企业的“公费”来解决，个人不承担经济责任，这样就可能造成浪费、失控和超支。

　　农民工现在没被纳入城镇医疗保障体系中，这需要逐步解决农民工主要的贡献在城镇，如果把他们的医疗费用推回农村合作医疗中去解决，恐怕不合适。社会保障部门正在研究解决这个问题，有的地方让农民工所在的单位、企业为他们购买医疗保险也是一种办法。

　　在农村新型合作医疗中，农民的医疗保障基金筹集主要靠政府投入而不是群众集资。农村最低筹资标准30元中，中央和地方财政各出10元，个人出10元；明年，中央和地方财政将翻一番，最低标准将提升到40元。现在已经在全国600多个县试点，覆盖了1／4的农业人口，以后将覆盖到全国。而这仅仅是社会保障的一方面，在农村还存在医疗救济、民政扶贫等多种渠道。

　　关于整个社会的医疗保险模式，我认为近期的实现城乡一体化并不现实。城镇人口大都有企事业单位挂靠，而农村没有，这样就不具备并轨的条件。