卫生部调研医改无锡经验 从托管进步到管办分离

　　本报记者 陈欢

　　无锡报道

　　“以前医院的院长们把卫生局局长戏称为‘总院长’，我不要做总院长。”11月4日，刚刚上任一个月的无锡市医院管理中心主任杜寿强，对着前来调研的卫生部课题组成员侃侃 而谈。他看上去一点都不紧张，手上甚至连一张纸的汇报材料都没有准备。

　　他的对面，坐着的是卫生部前医政司司长迟宝兰一行三人，他们此行是为了卫生部政策法规司所委托的“中国医疗改革问题”调研。

　　此前无锡的

医院托管试验已经名声在外，而9月29日无锡成立的医院管理中心，更是吸引了关注的目光。“我们这次主要想了解一下，公立医院产权结构不变的情况下，治理结构应该怎么变。”迟宝兰说。

　　“托管制”再进一步

　　迟宝兰显然对无锡医改的历史细节都非常了解，甚至能叫出一些院长的名字。“易利华啊，(无锡)二院的院长，写过几本关于医院管理的书。”

　　2001年，无锡就是全国公立医院“托管制”唯一的试点地方。所谓托管，简单说就是将医院的经营权委托给由院长领头的医院领导集团，卫生局不再对经营进行具体管理。

　　而此次成立医院管理中心，推行管办分离，可以说就是“托管制”的再进一步。从此以后，卫生局不再管公立医院，只对其进行行业管理。

　　杜寿强介绍的“托管制”成功最重要的经验之一，就是公立医院补偿机制的变化，而且这种变化是在没有增量——财政没有增加投入的情况下实现的。

　　“我们找政府要了一项政策，财政拨给公立医院的人头费，由卫生局来调控。医院要上什么项目，或者搞科研，再向卫卫生局申请经费。变原先的‘养人不养事’为‘养事不养人’。”

　　与此配套的一项政策是，卫生局强制规定，每个医院的人均医疗费用年增长不得超过10%(同期无锡的GDP人均增长11%以上)，超过就扣掉医院年度奖金的2%。

　　“因此，没有哪个医院敢超收。从2001年到2004年，无锡市人均医疗费用增长8.5%。”而同期全国人均医疗费用的增长率是13.5%。

　　由此，无锡决心再推行进一步——管办分离，将公立医院彻底从卫生局剥离出来。

　　迟宝兰对无锡经验的第一个问题是：“公立医院的人财物都划给医院管理中心了，中心对医院的管理和卫生局的管理有哪些不一样的地方？”

　　迟的问题至少有两层意思，一是中心如果和以前的卫生局一样，具体到添置一件医疗设备，进一个人都要管的话，显然不恰当；其次，医院管理专业性很强，如果由外行来管的话，效果不但不好，还可能很糟。

　　可能是中心刚成立一个月的缘故，杜并没有说出很多特别具体的措施，但他对自己有明确的定位：“我不当总院长，但也不能像医院院长那样，什么都管。”

　　杜拿出的办法是：设立几个专业委员会，比如质量控制委员会、医院管理委员会等，作为中心的咨询机构，由此，解决中心人手不够、专业性不强、对医院的管理特性认识不深的问题。

　　迟宝兰则建议，“把这些委员会的头头纳入中心的决策机构，保证委员会的决定落实。”

　　管理中心的“法律名分”

　　这些显然还只是杜寿强考虑的一小部分，对于中心的未来，他有更远大的雄心。

　　“我们设想将来把中心建设成为一个实体，构建一个投融资平台，实现跨地区经营，解决现在医院独立发展、各自为政的格局。”

　　这句话的一个背景是，自从无锡市市级公立医院托管以后，区级医院纷纷效仿，一些医院托管给外地的管理集团，上海仁济医院集团就入主无锡南场和仁德两家区级医院，加拿大凤凰集团也入主了新区医院。

　　既然其他地区的医院能够走进来，无锡的市级公立医院为什么不能走出去？对于拥有6家三级甲等医院、一大批成熟管理团队的中心来说，“走出去”实现跨地区经营，确实是个好选择。

　　说完雄心以后，杜寿强却叹起了苦经。中心和卫生局是独立平行的两个机构，相互不隶属。和卫生局之间关系的梳理、管理权限的划分，是最难办的事情。

　　“

卫生部下发的所有文件、行政法规中，都规定对医院的管理权限归卫生局。现在强调依法行政，我们管什么不管什么就很难界定。”杜寿强说。

　　眼下，这个矛盾在无锡还不是很突出，因为管理中心1／3的人都来自卫生局，协商起来比较容易，但是以后会怎样则很难说。

　　上海的申康(和无锡类似的医院管理中心)以事业单位之壳，行“医疗国资委”之实，也面临着同样的问题。

　　杜寿强很希望今后卫生部在制定法律法规的时候，能明确中心的地位。“今后能不能给我们个明确地位？”杜寿强笑问。

　　迟宝兰也笑了，“制定法律法规，现在恐怕还说不到这一步。但这肯定是一种模式，不管是叫管理中心，还是别的什么，这种管理模式将来要给正名。”

　　过渡的下一步？

　　结束了对医院管理中心的调研之后，迟一行马不停蹄赶到无锡市第一人民医院。目的很明确：了解具有什么样资质的人才能管医院。

　　院长、书记、工会主席都介绍完之后，迟立刻就总结出两条规律：第一，100%都是搞业务出身，有外科的、儿科的、中医科的，还有搞护理的；第二，至少都有8年以上的管理经验。

　　接下来，问题被引向敏感地带：“托管以后，你们觉得责权利到位了吗？有没有感到缺权力的地方？”

　　院长杨斌的回答是：“我们理解，托管是一个过渡的阶段，不是完全的市场化。托管以后感受很明显的是医院的权力大了，以前什么都要报给卫生局批，现在人事一块，医院可以自己决定了，但是购买大型设备、搞基建，还是要报批。”

　　管理中心好，还是托管比较好？这个问题并不好回答。几位院长、书记表示，中心刚成立一个月，现在似乎还看不出大的区别。

　　问题进一步引向深入：和公司制比起来，比如成立董事会、监事会，哪种更好呢？

　　杨斌院长沉吟了片刻：“公司制我理解是一种比较先进的治理结构，是一种理想的状态，现在我们还是处于过渡阶段。现在这个阶段不涉及产权改革，这样就避开了很多问题，比如职工的心理承受能力，真要卖了，给私人老板打工，可能很多医生护士都不能接受。”

　　两种方向

　　尽管公司制可能尚未进入院长们的视野，但非常确定的一点是：目前医院的运行模式，尤其是医疗资源雄厚的市级公立医院，实际上已经有了很浓重的公司色彩。无锡市第一人民医院，去年的收入总共3.5亿，这个数字，很多大公司也望尘莫及。

　　而在医院院长的日常管理事务中，看财务报表已经成了每天的必做功课，不仅看总收入，业务总支出，结余，甚至连“每个科室每天的业务收入都要看”。

　　关于市级公立大医院的改革方向，一直有两种不同的改革方向。

　　一种认为，我们国家的医保水平只能是低水平、广覆盖的，因此，有限的财政投入只能给社区医院和预防保健，而市级大医院，完全有能力保证自己的盈利，可以走股权多元化的道路，也就是说，可以追逐利润，每个城市只要保留1-2家公立大医院，调控市场，保证科研水平即可。

　　相反，第二种声音认为，市级公立医院技术力量雄厚，历年来政府财政投入最大，在现在的医疗体系中，发挥的作用也最大，无论如何要坚持公立、公益的方向。

　　持这种声音的还举出

禽流感的例子：“当年SARS的时候，调动的不全部都是公立大医院吗？如果现在禽流感爆发，没有公立大医院，后果不堪设想。”

　　此前，卫生部部长高强在做医改报告时提出，要确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可以引入市场机制，吸收社会资金，改造成非营利或者营利性医疗机构。

　　但现在看来，不管是外部还是内部，市级公立大医院的产权改革都缺乏动力，那么，在产权改革一时动不了的情况下，提高公立医院的运营效率，降低公民看病的费用，是一条现实可行的路径。这也是这次调研的关注所在。