转嫁分摊医疗风险 百亿市场尚待掘金

    记者 董婧

　　业内对手术意外险非常认可。它不仅能转嫁分摊医疗风险，也有利于保障患者的利益。

　　手术出现意外直接向保险公司索偿

　　手术意外险，顾名思义，为手术意外进行保险，它由患者购买，保险责任包含所有因手术意外造成的死亡、残疾和手术并发症。手术意外险在补偿程序上绕过了“医疗责任”认定的环节，即一旦手术出现意外并造成患者死亡、残疾或出现并发症，无论意外是否为医生或医院责任，投保患者均可直接申请从保险公司得到补偿。

　　据了解，手术意外险分科分项进行设计开发，依据手术风险的不同设定费率。共分颅脑外科、眼科、耳鼻喉科等九个科，以各科比较常见的、比较大的手术项目为主，分为一百多个保险项目。项目费率的设置根据手术项目的风险情况共分12级。如风险性较高的胰头癌切除手术定为12级，费率较高；风险性较低的扁桃体切除手术定为1级，费率较低。死亡赔付按保额全额给付，伤残及并发症按相应等级比例赔付。并发症赔付等级的设定综合考虑了并发症的发生率、医疗费用、严重程度等因素。

　　原定于5月上市的手术意外险又被推迟。近日，记者在开发该险种的天道保险经纪公司了解到，该险种计划将于7月上市。至于赔付费率目前还没有最后确定。

　　转嫁分摊医疗风险百亿潜在市场尚待掘金

　　天道经纪有限公司的相关人士苏小姐向记者透露了手术意外险迟迟没有上市的原因。苏小姐坦言，80%的手术意外纠纷很难用医疗责任险厘清，手术意外险正好弥补了医疗责任险的不足。尽管如此，由于手术过程中的不确定因素所造成的意外，涉及到保险和医疗两个行业的100多个险类内容，而新型手术意外险还是一个全新险种，因此一些组织实施的技术环节并不容易落实。

　　在医院工作的卢女士告诉记者，对于医院来说，患者自行投保手术意外险转嫁和分摊了医院的医疗风险。中国医师协会维权委员会委员郑雪倩律师也表示手术意外险可以作为解决医患纠纷一个重要途径。

　　据中华医院管理学会调查统计，自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，我国医疗纠纷的发生率平均每年上升了22.9%。有资料显示，2003年全国消协受理医疗投诉1102件，2004年是4899件。其中因医疗过程中发生不良后果而引发争议的投诉最为集中。天道保险经纪公司正是看准了手术治疗过程中的风险，开发了此险种。该公司总裁李小明先生曾算过一笔经济账，一家三甲医院每年有8000到1万例手术，而全国有1.8万家左右的三甲、二级和三级医院，如果每个手术意外险按1000元保费计算的话，那么手术意外险的潜在市场规模应该在百亿元以上。

　　业内赞赏有嘉保险公司推行慎重尽管市场诱人，中国人寿、太平洋人寿、平安财险等保险公司也正与该公司接洽，但对于手术意外险的上市各保险公司依然步步为营、小心谨慎。平安保险的艾小姐告诉记者，保险公司对于手术意外险相当慎重，由于它的出险率很大，因此它的保费也必定很高。据平安保险核保部的工作人员表示，由于该险种并未上市，对于其具体操作情况不便透露。太平洋人寿北京分公司相关人士表示，目前保险条款还在制订中，还不能透露具体内容。

　　中国保险学会常务理事、亚太风险与保险协会常务理事、北京工商大学保险系主任王绪瑾在接受采访时对手术意外险的市场非常认可，他认为推迟上市主要由于保险公司在技术上还存在问题，他强调保险公司目前面临的问题是基础数据的搜集与积累。手术意外险并非寿险，对保险公司来说风险很大，投保率必定以大数法则为准。机制的原因也会导致保险公司和医院之间的磨擦将必不可少。为方便操作，无论意外是否由医师责任引起，保险公司都应先行赔付；经鉴定是医师责任，保险公司再向医院追偿。

　　尽管手术意外险的推出一波三折，保险业内对于手术意外险的前期准备仍在进行中。业内人士大多对于手术意外险大加赞同，因为该险种的推出不仅有利于保障患者利益，也有望带动误诊保险、药品过敏反应保险等大批医疗意外保险项目的开发。