公立医院体制改革拐向民为本

　　作者：向远洪 编辑：韩文欣

　　“产权改革不是下一步城市医疗改革的核心内容。”卫生部政策法规司司长刘新明在近日举行的一次论坛上说。

　　此前，院长负责制、科室承包、医药分离……每一次医改的结果都是使市场扭曲更加 厉害，最终医疗改革矛头直指医院产权。然而，刘司长的话却意味医院体制改革拐点的出现。

　　产权改革不是“灵丹妙药”

　　“产权改革不是灵丹妙药，产权一试就灵是一种幻觉。政府希望解决当前的医疗问题，最后找到了产权，希望有所收获，但是事实上，并非这么简单”。北京大学中国经济研究中心医疗体制改革课题组负责人李玲教授说。

　　国外的研究表明，产权对经营并没有很大影响。国内某卫生经济研究机构在广东东莞的实证研究也发现，国内的非营利性医院和营利性医院的经营业绩差别非常小，这也从侧面证明了所有权并不是一个关键问题。事实上，在公有产权下，实行所有权和经营权分离有很成功的例子。比如香港，医院基本上都是政府拥有的，私立医院所占的比例不到3%。公立医院采用了公司化治理，其结果是香港只花了5.5%的GDP就为全民提供了医疗服务。

　　医院并非“逐利场”

　　“过去我们在医疗体制改革过程中，引入外资和民营资本，是因为我们的医院模式僵化。非公有经济的参与，在突破观念上有积极意义。”卫生部卫生经济研究所蔡仁华告诉记者：“产权多元化，不是出于经济上的考虑。主要是考虑到引进先进的管理理念和模式。有的企业参股医院出发点是追求短期利润，这与公立医院的目标是不相符的。”

　　业内人士认为，公立医院产权改革会带来一系列的问题。首先是医院本身的定位问题，办公立医院的目的本是为社会提供近似福利化的医疗服务，保障弱势人群医疗服务。而民间或外资投资医院是为了取得利润。在一个股份制医院里，一边是国有资本，一边是民间资本，这两种资本的目标如何统一，是一个客观存在的问题。

　　其次，医院市场化后，作为营利性医院对利润最大化的追求与医生对其职业道德的要求之间，也会存在对立和矛盾。所以，如果没有足够强大的保障患者利益的机制，单是推进医院的产权改革，必然会损害患者的利益。“从表面上看，今年以来民资进入医院轰轰烈烈，其实是雷声大、雨点小。过去投入医院改制的民营资本，并没有取得什么好的效果。现在许多资本都退出了对医院的考察”，一位民营医院的院长告诉记者。

　　医疗改革凸现“民为本”

　　据卫生部内部人士透露，即将在2005年1月的全国卫生厅局长会议上出台的《公立医院改制指导意见》体现出“民为本”的主要特点。

　　据悉，《公立医院改制指导意见》将主要从两个方面体现这一特点：一是医院分类由以往的两类变成了三类，即由以往的非营利性医院、营利性医院变成政府举办的非营利性医院、民间资本举办的非营利性医院、营利性医院。“政府鼓励民资进入医院体制改革，实际上也是鼓励其进入非营利性医院，民资进入营利性医院应该适度。新的分类方法把非营利性医院分为政府的和民间的，其实强化彼此之间的界限，突出政府举办的非营利性医院的职能。”蔡仁华对此表示。

　　二是要加强政府在医疗卫生领域的职能，强调政府的责任。正如刘新明所说，公立医院要“的确代表民众利益”，要“让政府举办的公立医院成为真正的公立医院”。下一步城市医疗改革的重点将放在调整医疗资源配置、强化区域卫生规划、明确政府责任、改革医疗机构补偿机制等侧重于政府干预的手段上来。“我认为体制改革不仅仅是一个医院体制改革。它牵扯到很多方面，需要政府出面综合治理，医改应该还包括医疗保险、医药生产和流通、定价、准入等多个环节。李玲指出，“公立医院代表民众利益体现的实际上是国家承担更多。政府应该拿出经济增长的一部分给医疗行业来保障社会低收入人群。政府在卫生领域职责的明确有利于社会医疗保障的实现。”

　　民资进入须谨慎

　　对于公立医院吸纳民间资本的问题，刘新明指出，在公立医院的改革中，有一部分医院可能会剥离出来，吸纳社会资源，成为营利或非营利的医院主体，但这不会是下一步医疗改革的重点。

　　“对于民资进入医院，门槛还是有的。”北京地坛医院院长毛羽对记者说，“目前民资进入医院在很大程度上还受政策的限制：比如不能独资，合资有一定比例限制。”

　　许多民营投资者只看到医院的营利能力具有相对稳定性，但实际上，医院的营利能力是长期积累起来的。一个好的医院要有好的医护人员，而医院无形资产的积累是一个长期的过程。专家认为，民营资本进入医院还是应该谨慎。一方面要考虑到持续投入，一些民营资本在先期投入可能没有什么问题，但在后续投入上可能就有些力不从心。另一方面，要考虑到国家卫生政策的变化对医院竞争格局所产生的影响。一旦国家在医院政策方面有所松动，公立医院市场化的步伐更快一些的话，营利性医院的竞争能　　力就得画上一个问号了。“民资进入医院一个比较好的途径就是走专科医院道路。如北京佳美口腔医　　院，和睦家妇儿医院等，就是典型的专科医院，他们做得就比较成功。因为专科医院并不需要太大的手术，因而没有太多的协作，容易利用有限的资源为顾客提供特色服务，形成医院的独特竞争优势。”毛羽说。

　　医院院长的无奈

　　“产权改革的力度应该再大些。”北京地坛医院院长毛羽说，“但产权改革有许多形式，如官办民营、委托代理。”

　　毛院长的话代表了许多公立医院院长的声音。有许多医院院长想干的事情却没有相应的政策支持，医院目前遇到的问题并没有解决。有专家认为，卫生部对医院改革什么时候市场化、多大程度上市场化这些问题并没有明确的导向。院长们只能靠着自己的感觉推着医院往前走。

　　“价格体制与产权问题没有理顺的前提下，公立医院的改革实际上只是医院运营上的改变，只是一种改良，不是医院模式的改变。”毛羽认为，中国公立医院的改革不能脱离两点：一是需要一个完善的市场环境；二是改革一定要符合中国的人均收入低的国情，要能体现用比较低的价格提供比较优质医疗服务的要求。

　　采访中，医院的院长们有共同的一个期望：规则制定者需要了解市场，了解人们的需求；有好的改革思路，还要有一个好的“工具”。首先是要立法，规定医院哪些能干哪些不能干；其次是保障机制给予保证，公立医院的改革才会落到实处。

　　相关评论

　　医改要力保社会公平

　　现有医院体制，改革是必须的。怎么改？所处层面不同，态度也有不同。

　　首先是处于宏观层面的政府。由于代表着社会公众利益，政府在医疗体制改革的问题上，由于要平衡各方面的利益，似乎有些目标不明确。在医院产权改革方面，政府更是持一种稳健的态度。其次是市场主体——医院。在政府与患者的双重压力下生存的医院看来，看病难、看病贵的问题并不是医院的责任，而是一种市场压力与体制束缚下的尴尬结局。扭曲的医疗市场只是体制诟病的反应而已。医院的愿望是在承担社会责任、提供医疗服务的同时，也获得医院发展的经济基础。对于想进入医院的民间资本而言，看中的则是医院长期积累形成的赢利能力。资本毕竟有着它最原始的本性——追求利润。而现有的政策使得医院对民间资本而言，颇有点鸡肋的味道。现实的营利满足不了他们追求利润的欲望，但放弃却也有几份依恋。政策的限制和不明朗使他们颇有几分无奈。在学者层面则具有更多的柏拉图味道。推崇的不管是完全市场化的美国模式，还是全民公费医疗的英国模式，但总的来说，绝对不是中国目前的医院模式：一边是医疗资源的闲置，一边是看病难、看病贵的怪现象。

　　纵观历史，改革本身就是一种利益的再分配过程，是一个付出社会成本的过程，只是成本的表现形式不　　一样。公立医院这个计划经济的产物，要适应市场经济模式，同样也需要为改革付出成本。但是，医院改革的成本不应由社会某一个阶层来承担，不同利益集团共同承担或许是一个公众都能接受的途径。

　　公立医院改革作为中国事业单位改革的一个部分，关系到广大人民的切身利益。医院改革不仅仅是卫生部、医院本身的责任，它还需要政府其他部门的配合与支持。我们没有任何成功的模式可以借鉴，改革本身就是一种不断修正逐渐接近理想的过程。不管是什么模式，重要的是在医疗资源的利用最大化的同时，力保社会公平，力求符合最广大社会群众的利益。社会整体福利最大化是政府与民众共同的期待。