公立医院改制冲突 打破公立垄断是大势所趋

　　《瞭望东方周刊》实习记者 郑焰、特约记者朱国栋／杭州报道

　　公立医院改制冲突

　　不少中国人看病的习惯是：拿着公费医疗上公家医院。如果这二者都没有了，会怎样呢

　　回忆起两个多月前“白衣天使”到杭州市政府门前上访的情形,杭州市政府一位人士记忆犹新。他说:“当时动静不小。”

　　那是9月10日，星期五，雨。上百名身着白大褂的医务人员来到市政府大门口，有人喊道:“反对卖医院!”“要改革更要吃饭!”为了安抚这次公立杭州第四人民医院职工上访事件，杭州市卫生局处级以上的干部几乎全体出动了。

　　人群从下午静坐至凌晨1时，才逐渐散去。

　　是什么让这些白衣天使不顾斯文上访呢?风波因医院产权制度改革而起。

　　民营医院生存的体制困局

　　“民营化有什么好处”

　　上访的导火索始于杭州市卫生局提交市政府的一份有关医院改革方案的复印件。其主要内容是要把有着几十年国有历史的四院改成民营资本占大头的股份制医院。

　　“9月10日我来医院上班，发现住院部新大楼那里围了很多人。原来有人张贴了卫生局在7月份制订的《杭州市卫生局关于市四医院市整形医院产权制度改革方案的请示》(以下简称《请示》)。这一下就炸了锅。”四院的一位医生向《瞭望东方周刊》回忆道。

　　“这份报告是在我们职工毫不知情的情况下出台的。另外，我们感觉它的内容也十分荒唐。医院这么多的国有资产，居然只作价1亿元就要卖。这哪里是在改制，而是把四院送人呀!”一位不肯透露姓名的中年医生愤愤地告诉《瞭望东方周刊》。

　　根据《请示》，改制的首选方案是:将国有的四院改制成注册资本1亿元、社会股本占70%的民营非营利性医疗机构。其中26亩土地作为固定资产出资。

　　资产评估是改制的核心问题之一。在《请示》文件中,四院拥有26亩土地,建筑面积25456平方米,固定资产评估价值为近7176万元,其中土地开发费为3475.76万元。另外,市政府还给四院一块划拨用地,地址在杭州钱江新城医疗卫生用地C-5号地块，土地按划拨价约7500万元，这块土地是50亩。

　　职工首先不满的是正是资产评估价。“我们医院附近的二手房价格是近9000元1平方。附近的商品房开发地块，拍卖价格都在1200万元1亩以上，我们医院的土地价值至少有3.5亿元;钱江新城现在的地价至少也有800万每亩以上，土地价值在4亿元左右。两块土地的价格就是7.5亿元，怎么评估价格只有7000多万呢?”四院一位看上去深通房地产的医生给《瞭望东方周刊》算了一笔账。

　　另外一个让职工感到不满的是，“杭州市第四人民医院、杭州市肿瘤医院这两块在杭州乃至浙北地区拥有广泛知名度、含金量很高的牌子，居然没有作为无形资产参与资产评估。”

　　四院职工私下的一种说法是，“改制之后，很可能把四院的土地卖给一家与杭州市政府关系密切的房地产公司。”职工关注着自己的切身利益，一位中年女护士说:“要是新来的民企老板把我们开除了呢，我们怎么办?”

　　“四院尽管效益不算好，但至少是在盈利。2002年医院业务收入为7304万元，2003年为8206万元。我们为什么要改制呢，民营化对医院的发展有什么好处呢?”这是四院职工的困惑。

　　“完全是个误解”

　　杭州市卫生局杨建华副局长在接受《瞭望东方周刊》采访时表示:“《杭州市卫生局关于市四医院市整形医院产权制度改革方案的请示》不是正式方案，只是卫生局为市政府做的模拟方案，上面也是写明了‘供领导决策参考’。”

　　杨建华强调,“医院产权制度改革方案的最终实行,要经过调研、政策宣讲、职工访谈以及意见的征集,并经职工代表大会审议通过、经主管部门论证通过后才能报市政府审批，批复之后，才能进入招商阶段。”

　　他称，目前四院的改制问题，处于调研和宣讲阶段，正进入职工访谈的阶段。四院医护人员以为这个《请示》是最终方案，完全是个误解。

　　杭州市医改小组办公室成员、杭州市体改办社会体制处王处长告诉《瞭望东方周刊》，“我至少参与了几十家事业单位改制，在改制之前制订模拟方案其实是很正常的。正式批复实施的方案往往还会作大幅度调整。”

　　“四院的土地属于医院用地，医院改制后性质不会变。因此，不能用商业用地的价格标准来衡量，只能按照卫生用地划拨价评估。另外，现在第四医院下面是太庙遗址，根本不可能大规模施工，所以老四院不能拆除，更不可能作为商业住宅开发。”杨副局长和王处长都先后向《瞭望东方周刊》强调。

　　“当然，这次上访，同我们政策宣讲不到位，造成信息不对称有关。”杭州市体改办何副主任对《瞭望东方周刊》表示。

　　至于为什么要改制，杨建华副局长强调，四院位于杭州市城南，交通比较不便，附近的居民小区也陆续外迁，四院的服务患者和辐射力也越来越小。另外，四院的地下就是太庙遗址，很难改建扩建，医院发展受到制约。

　　另一方面，杭州新建的钱江新城，未来将拥有几十万居民，需要一家大型医院。所以，市政府考虑将四院搬迁到钱江新城。如果继续要政府投资兴办公立医院，显然不符合医疗体制改革的潮流。

　　因此，市政府以7500万土地划拨价，批给四院钱江新城医疗卫生用地50亩，作为新医院的选址。医院新建需要社会资本投入。考虑到新医院有相当培育期，所以将老院继续保留，发挥效益。引入社会资金后，现有国有资产全部入股，5年内财政补贴不变。

　　打破公立垄断是大势所趋

　　事实上，杭州第四人民医院的产权改革，只是杭州公立医院产权改革的试点之一，也是中国医疗体制改革的一个缩影。

　　今年4月,卫生部常务副部长高强在全国卫生工作会议上说,在政府增加基本医疗服务投入的同时,中国将积极鼓励社会组织和个人参与医疗服务事业,促进多种所有制医疗机构有序竞争。对于社会资金投入医疗事业,允许出资人取得合理回报。

　　在鼓励社会资金投入中国医疗服务事业的同时，高强说，中国将规范有序地进行公有医疗机构改制、改造，防止和纠正单纯卖掉公有医疗机构的做法。此外，中国还将完善医疗机构分类管理标准，确立不同类型医疗机构实行不同的经济政策，加强行业监督，发展多层次医疗服务体系。

　　在2000年以前，中国医疗卫生行业管理体制禁止非公立资本对行业的营利性投资行为。专家认为，这限制了医疗行业的集团化与产业化发展，不利于鼓励投资热情。新华社因此称，打破公立医院的垄断，是大势所趋。

　　据了解，在第四医院和整形医院改制完成后，杭州市公立医院产权改革将全面铺开。

　　2004年7月2日，《杭州市人民政府办公厅关于杭州市属国有医疗机构产权和用人制度改革的实施意见》发布，该文件规定:“现有政府举办的承担基本医疗任务、代表区域或国家水平的医疗机构，经同级政府核定，可继续由政府举办，其他国有医疗机构原则上通过产权制度改革，成为多元投资主体的医疗机构。”

　　有消息人士认为，按照文件内容的表述，杭州可能只留下两三家较高等级公立医院。

　　杭州市领导的思路是，全市的医疗服务分为三块，一块是公共医疗体系，比如疾病预防控制中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、急救中心、妇幼保健院、精神病和传染病医院等。这些属于公共医疗产品，由政府举办或通过政府出资买服务的方式提供。

　　第二块是基本医疗服务，这一块主要包括老百姓日常所需的各种医疗服务，除了保留几家公立医院之外，将由改制成股份制的医院和民营医院提供。这些股份制医院多数是由公立医院改制而来，但国有资本还有一定份额。这种医院的典型就是杭州市第四医院。

　　第三块是特殊医疗服务，比如整形、美容、高级护理等等，这部分的原有公立医院，原则上改制成营利性民营医院。政府基本上从这块市场退出，价格放开，医院提供的服务全凭供需关系决定。

　　改制后的医院将在财政拨款和税收等方面享受十分优惠的政策待遇，如三年内不减少原有经常性财政拨款，可申请免征营业税及房产税、城镇土地使用税、车船使用税和自产自用制剂的增值税等。

　　观察人士认为，由于优惠政策的诱惑力非常大，估计许多强势民营企业将争相介入医院改制。

　　为了给民营医院创造一个更好的发展环境，杭州市政府考虑将经常性财政拨款，从三年改成五年。

　　把改革进行到底

　　2000年，江苏省宿迁市率先在全国开始公立医院产权制度改革，截至今日，宿迁135家医疗机构中，有133家医疗机构实施了改制。宿迁医疗总资本中，民间资本已占绝大多数。宿迁这种做法，被一些媒体称为“宿迁卖光”。

　　宿迁之所以“卖光”,其实是迫于财政极度紧张。宿迁位于苏北,作为地级市,其财政收入甚至还不如苏南的一个发达县级市。宿迁没有中心城市,投入到卫生建设的费用不可能很多,所以只能借助民资搞医疗。

　　杭州市是中国经济最发达的城市之一，还是浙江省的省会，为什么杭州也要进行公立医院产权改革呢?

　　杨建华副局长表示，事实上，杭州公立医院产权改革，只是医疗体制改革的一部分。而医疗体制改革又是杭州市委为解决“群众看病难、看病贵”问题而提出的“四改联动”的一部分。

　　所谓“四改联动”,包括“医疗体制改革、公共卫生体制改革、药品生产流通体制改革和医疗保险与医疗救助体制改革”。

　　从2003年至今，在“药品流通体制改革”方面，杭州市公开门诊处方，并对全市82家区、县(市)级以上医疗机构进行了大规模药品集中招标采购，使得杭州市药价下降了近20%。2003年的每次门诊医药费用下降17.12%。

　　在“医疗救助”方面，杭州市为解决困难人员就医问题成立杭州惠民医院，对低保人员就医实施“十免十减半”。

　　在以上三个方面都已可见进展的情况下，改革的攻坚任务，就放在了医疗体制改革上，而公立医院产权制度改革，又是医疗体制改革的重中之重。

　　杭州市政府2004年一份调查资料显示:2003年，杭州地区卫生事业经费占全市财政支出的2.81%，距国家要求卫生事业经费占同级财政支出的5%仍有距离。财政资源相对紧缺。

　　在抽样调查的9家市级医院中，财政补助与药品收入占医院总收入比例分别为 8.97%和56.31%。医院收入主要靠卖药。医院建设方面，九家医院85%以上的资金靠自筹。

　　“政府财政支持，已无法满足医院自身发展的需要。”杭州市市委副书记叶明表示。

　　“有些职工可能认为现在医院还在盈利，产权改革可以缓一缓。但事实上，改制已成为一些医院的发展必然。”杭州市政府有关人士认为。

　　比如杭州市整形医院，它属于公立医院，医疗服务价格有严格的限制。尽管医院里有许多技术精良的仪器和水平很高的医生，但生产要素没有被充分调动。

　　“将整形医院改制成营利性民营医院后，它就有自由定价的权力了。只能靠卖药、检查等收入过日子的状况就会改变。”这位人士说。

　　公立医院的性质限制了它的主要服务种类和主要服务人群。将一部分公立医院改制，可以满足多样化的服务需要。比如在杭州聚集了大批的高级白领、商人和外籍人士，他们有足够的收入去消费高档医疗服务。

　　产权改革的另外一个重要理由是:现在医院管理体制,是计划经济的产物,已严重不适应市场经济体制的要求，许多公立医院仍在变相地吃“大锅饭”。由于不考虑投资回报，许多大设备的利用率不高。

　　目前，中国中心城市的中心医院积累了过剩的人才和设备等医疗资源，难以在现有基础上扩大接诊规模，导致一些优质资源不能充分利用，同时导致大量就诊者积压。另一方面，非中心医院或者周边城市、特别是广大农村严重缺乏优质的医疗人才、医疗设备等资源，无法吸引病人就诊，导致众多中小型医院病源不足，大量基础医疗资源闲置，进一步加重了医疗资源分布不均导致的不良结果。

　　“改革必然会损害一些人的眼前利益。但关键的是，改革是否符合绝大多数人的利益，是否有利于解决群众‘看病难、看病贵’的问题。当然，对于改革中医院职工的实际困难，我们也一定会高度重视并认真研究解决。”杭州市委副书记叶明在接受《瞭望东方周刊》采访时说。他表示，产权改革之后，政府会把更大的精力投入公共医疗体系的建设。

　　“杭州的医疗体制改革，符合党的十六届三中全会精神，也符合杭州的实际情况，所以，尽管有各种各样的困难，但这场改革，我们必然会进行到底。”叶明副书记这样表态。

　　改革期待患者认同

　　王阿姨今年70多岁，10多年前从一家公立企业退休。家住四院附近的严官巷。王阿姨告诉《瞭望东方周刊》,“我以前到四院去看病很方便。现在四院要改制，变成民营医院了，如果没有医保，我不是要跑到大老远到庆春路一带看病?哪怕有医保，民营医院医生的医术到底好不好?”

　　张阿根是余杭区的居民，10年前，他曾因喉癌而到杭州第四人民医院就诊，治愈后到现在还很健康。当他得知杭州四院要改制时，他认为，杭州四院是有技术的医院，应该扩大规模，为更多病人造福。至于是不是民营医院，可能并不重要，关键是医疗技术好，价格实惠就可以了。

　　关于杭州市医改，当地党报曾于8月份公布过一份民意调查。大多受访者们认为，困难人员看病比以前的保障有所提高。65.3%的受访者认为药价下降了。

　　绝大多数的人对医疗界的改革持肯定和欢迎的态度。有一半的受访者比较了解“四改联动”的部分内容，过半数的受访者认为“四改联动”成效较好或成效显著，还有24.4%的受访者认为此改革需要时间检验。

　　当问及“您对目前杭州医院的整体医疗质量评价如何”时，对比明显:45.3%的受访者认为杭州医院的整体医疗质量提高，选择此项的人最多;而认为医疗质量下降的比例非常小，仅6.3%。

　　市统计局针对看病难问题所做的民情民意调查,也显示了同样的结果。78.4%的市民认为“四改联动”政策总体上成效明显，38.8%的市民认为医疗质量提高了，看病难问题已经得到初步缓解。