三大争议难有定论 医疗体制改革“难产”

　　记者 何磊

　　本报北京8月15日电

　　4年前，国家8部委就联合发布了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。但时至今日，卫生行政部门仍然没能拿出具体方案。

　　卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华教授日前对本报记者说，酝酿已久的医疗体制改革实施方案之所以难以出台，主要是决策部门受到三大争议的困扰。

　　医院到底是什么机构

　　“首先是概念之争。”曾任卫生部政策法规司司长的蔡仁华说，最初，8部委的意见是，将医疗机构分为非营利性和营利性两类管理。如今，又有人提出按公益性与经营性划分。

　　蔡仁华认为，后一种提法不科学。因为公益性医疗机构也需要经营。这种划分容易让人误解为公益性医院不需要经营、核算。

　　记者了解到，后一种划分方法主要源自教育部门。教育部门将教育机构分为公益性与经营性，并写进了《民办教育促进法》。卫生部门中，有一种意见是，跟着教育部门走。

　　蔡仁华认为，“营利、非营利”的划分较科学。

　　其次是体制之争。按8部委的《指导意见》，政府办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格；其他非营利性医疗机构不享受政府补助，医疗服务执行政府指导价。卫生、财政等部门加强对非营利性医疗机构的财务监督管理。营利性医疗机构价格放开，自主经营，照章纳税。

　　记者问：“公私合营的医院该算什么性质？能不能营利？”

　　蔡仁华说，与国有企业改革不同，医疗机构提供的医疗服务具有一定的“公共产品”性质。国企无论是独资或引进外资、民资，都不影响其对利润的追求。医院则不同，如果政府独资办，肯定不以追求利润为目的；但如果公私合营，这类医院算什么性质，目前尚无答案。

　　第三大争议是机制之争，即医院内部的补偿机制。

　　蔡教授说，《指导意见》认为，要实行医药分开核算、分别管理，解决以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系，要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。

　　蔡教授解释，过去政府容许医院从药品销售的批零差价中提留一定比例的销售收入，以弥补财政投入的不足，即“以药补医”。医院和医生都希望通过多开药来增加收入，但老百姓看病的费用也随之越来越高。

　　“旧的医院补偿机制要打破，新的机制还没找到。”蔡仁华解释，目前医院的收入主要包括财政补贴、医疗服务收费、药费差价收入三部分。财政补贴只占医院总收入的10%左右，医疗服务的收费较低，收不抵支，劳务亏损。如果现在去掉“以药补医”，医疗服务费又不可能提得太高，如何能解决医院的补偿问题，成为争议的又一个焦点。

　　看病越来越贵 医院为啥还哭穷

　　一边是主管部门的实施方案“难产”，另一边是医患纠纷愈演愈烈，看病越来越贵。长期关注卫生经济的北大中国经济研究中心副主任李玲，对目前的状况表示担忧。

　　据介绍，从上世纪80年代中期开始，随着财政改革的深入，国家大幅削减医疗投入。投入少了，政府自然要给医院政策。

　　李玲研究后发现，随着政府的放手，医院给自己找到两条主要财路———多卖药、多上高新设备。有的医生和医院尽力诱导患者用价格昂贵的高新仪器诊疗，结果，老百姓看病越来越贵，因病致穷的例子也很多。

　　李玲教授对此的解释是，医院管理混乱，包袱太重，冗员太多。

　　在李玲看来，医疗体制改革不是简单的医院改革，还应该包括医疗保险、药品、医疗器材、公共卫生等，需要综合考虑，同步前进。

　　“目前政府大力推行的医院改制，感觉像在甩包袱。”李玲说，怎么改制？谁来主管？怎么监管？在这些问题都没有解决的情况下，自然会出现近期被媒体广泛关注的“新兴医院事件”。

　　据悉，中国医疗体制改革采用的是“美国模式”———市场主导型。这正是李玲所担心的。“美国模式是独一无二的，很难复制。”李玲说，美国人均年医疗费用为5000美元左右，而中国人均GDP才1000美元。即使欧洲许多发达国家也无法达到这个财力，更何况中国。

　　据介绍，国际上目前主要有两种医疗体制模式。一种是美国的市场主导型，即公立医院和私立医院都在市场上平等竞争，政府除了严格监管外，只负责为穷人、老人医疗买单。李玲说，在医疗这个不完全竞争的市场上，市场主导的结果是，医疗服务越来越好，但医疗价格也越来越高。

　　另外一种模式是政府主导型，如英国和加拿大。在英国，公立医院由政府全额投入，老百姓看病是免费的。有钱人需要特殊服务，可以到私立医院去。在这种模式下，看病便宜，普及面广，政府投入也较少。美国的医疗费用占GDP的16%左右，而英国仅为7%左右。

　　面对中国的特殊国情，医疗体制改革何去何从？李玲更看好政府主导型。