身份置换困局难解 南京医改谨慎前行

　　本报记者 丁琳 南京报道

　　谨慎的“切入点”

　　“到目前为止，我们医院改制方案光大的改动就有3-4次了。”南京市中西结合医院院长李明吾对记者强调道。

　　自去年年底被定为南京市市属医院产权制度改革的首批试点单位以来，李明吾就忙得不可开交，“我们到上海、浙江、宿迁等地调研医疗改革，看哪种方式比较适合自己——但到底怎么改，眼下想法并没有成熟。”

　　上个月底，李明吾又同南京市卫生局有关负责人一起，到广东进行了为期近一个星期的考察。与前几次不同的是，此行主要是为了了解一家有意于收购中西结合医院的企业——东莞三元投资公司的情况。

　　“经过实地考察，我们感觉这家公司的实力还可以，但到底谁来收购中西结合医院，现在并没有定下来。”南京市卫生局改革办副主任刘玉谨慎地表示。

　　不过，知情人士告知，尽管对中西结合医院感兴趣的民间资本不止一家，但眼下进展较深的当数东莞三元投资公司，“一个初步的设想是，该公司收购中西结合医院65%的股份，另外35%的股份可能由职工购买，从而实现全部民营化。”

　　“应该说，关于中西结合医院改制的方案如今还处于初始阶段。”南京市卫生局局长陈天明透露，广东考察回来之后，市卫生局正在原有方案的基础上进一步论证，“估计6月底之前中西结合医院改制方案肯定要报到南京市体改委。”

　　身为南京市市属10家医院中的“老小”，中西结合医院(二级甲等)是唯一一家没有上三级的。相比而言，南京市卫生局的以上种种表现似乎显得过于“小心”。

　　“我们是想把中西结合医院作为一个切入点，为以后整个南京市卫生系统的改革探索、总结经验。”刘玉解释。

　　而去年下半年开始大刀阔斧进行医改的杭州，目前在产权制度改革和选择试点单位上遇到了一些困难，也让南京市卫生局对此显得愈发谨慎。

　　按照计划，今年南京市属医院中将有1-2家被拿出作为产权制度改革的试点，其中比中西结合医院稍大的南京市胸科医院，也进入卫生局的眼球。“对胸科医院，我们现在考虑的是另一种改革的路子，比如对医院的资源进行整合和重组。”陈天明表示。

　　李明吾颇有感触，“很多职工会觉得，好好的为什么要改制？他们现在担心的是，改革以后个人是否有发展的平台，收益能否提高。”

　　事实上，对南京医疗卫生系统来说，涉及到体制方面的改革，这也是“头一遭”。之前，南京医疗系统只是在机制方面，比如单位内部人事、分配制度等方面进行过一些改革。

　　种种迹象表明，南京医疗系统的这次“体制改革”，在某种程度上被赋予了更为深远的涵义：“市委市政府把我们卫生系统的这次改革作为南京事业单位改革的‘先锋’。”陈天明强调，“而到现在为止，南京关于社会事业单位改革文件出的最全的就是卫生系统。”

　　尽管尚未步入具体动作，但刘玉言语之中的自豪显而易见：“我们到外面走了一圈发现，在医改的方面，就一类城市来说南京还是比较超前的。从思路上看，我们的改革方案是比较系统和明确的。”

　　而为了即将到来的“大手笔”，南京市各有关部门已经准备了将近1年。

　　反复酝酿

　　“去年8月中旬，我们就开始酝酿这件事情。”陈天明道。

　　陈天明指出，国有医疗机构过于垄断一直以来是南京医疗卫生系统比较突出的问题，而卫生体制改革是“改变这一现状的有效形式”。

　　“广泛、充分动员社会力量，让民间资本、国外资本等共同推动医疗卫生的改革和发展，以形成一个健康有序的医疗市场的竞争环境。”陈天明强调，“这就是我们的目的。”

　　从另一个角度来看，过多的国有医疗机构对政府的财政压力也是不言而喻的。据了解，仅南京市市属10家医院，去年政府投入就超过3亿元。

　　各种因素的累积，使得去年之前“从未往深想过”的医改，终于被提上了南京政府工作的一个重要日程。

　　2003年9月18日则成为一个标志性的日子。

　　这一天，南京召开全市卫生改革动员大会，南京市副市长许仲梓在会上对卫生改革做了动员和部署。

　　一系列配套措施在9月18日前后相继出台：比如，《关于进一步完善院长责任制的意见(试行)》，《关于深化南京市卫生事业单位人事制度改革的实施意见》，《南京市卫生事业单位分配制度改革实施意见》。

　　而此次医改最核心的文件——《南京市政府关于进一步深化全市卫生改革的若干意见》(以下简称《若干意见》)的“第一稿”，也在9月18日这天由南京市卫生局、财政局、人事局、体改办4个部门联合推出。“到上个月正式出台，我们一共是20易其稿。”陈天明感慨。

　　《若干意见》指出，在推进公办医疗机构产权制度改革方面，对政府不再继续举办的医疗机构，可以整体产权转让，可以保留部分国有股权形成混合型所有制，也可以先国有民营，后逐步产权转让等，逐步实现国有资本有序退出。其中，公办医疗机构实行产权改革后，对主要提供基本医疗服务、执行政府规定的医药指导价格、所获收益主要用于改善医疗卫生服务条件的，可给予一定的过渡期，暂核定为非营利性医疗机构。

　　《若干意见》还明确了对城镇医疗卫生服务体系的调整，——对于城区的二级医疗机构(符合条件的有12家)，采取“上靠、下沉、转行、改制”等方式进行改革，促进城区医疗机构由三级医疗网络向医疗中心和社区卫生服务机构的二级医疗网过渡。

　　“这是南京此次医改的特色之一。”陈天明解释，“所谓‘上靠’是指二级医院被大医院托管、兼并或者组建医疗集团，进行‘强弱联合’；‘下沉’是指将二级医院转为社区卫生服务中心，为老百姓提供就近就医的便利；‘转行’是指有一定特色的二级医院可以转为专科医院或者康复院；‘改制’则是指如果上面几条路都走不通的，可以进行不同形式的产权改革。”

　　以上表明，扮演城区中心医院角色的二级医院，在南京未来的政府医疗网络中将被逐步淡化乃至消失——除了对全市医疗网络重新规划的考虑。

　　业内人士认为，南京市政府此举似乎也有“甩包袱”之嫌：“眼下南京二级医疗机构的发展形势不好，技术、人才、设备都不行，绝大多数都是亏损的。”

　　“这种观点是片面的。”南京市卫生局有关负责人对此予以反驳，“如果仅仅是为了以上目的，我们就不会动600多家村级卫生院，更不会拿市属大医院作为产权改革的试点。”

　　而近日即将出台的《南京市关于大力引进民资、外资，积极促进多元化办医的意见》(以下简称《意见》)，也从某种程度上显示出南京政府对此次医改的“开明态度”。

　　全方位规划

　　“对举办非公有制医疗机构，凡符合国家有关准入标准规定的，原则上放宽设置区域，兴办数量不作限制，办医类别不作限制。”《意见》里的这几个“不限制”，对有意于进入医疗行业的民间资本来说，意义是不言而喻的。

　　《意见》还明确指出，积极支持社会非公有资本，以多种形式参与政府办的医疗机构和企业办的医疗机构的改制、改组和改造。公立医院可进行产权主体多元化、产权与经营权分离(租赁、托管)、产权让度(拍卖、有偿转让)、产权重组(医疗集团)等多种形式的改革。

　　为了尽快改变民办医疗机构在南京市医疗服务体系中比重偏小的格局(市场份额不足10%)，南京卫生局还希望能够吸引有实力的民间财团兴建大型综合性的民营医院。如今，明基医院和同仁医院这两家床位超过1000张的民营医院已经在南京落户。另据可靠消息，目前又有一家财团正与南京有关部门商谈，计划在江宁区建一家1500张床位的民营医院。

　　“我们的设想是，在医疗资源相对较少的市中心的外围建大型民营医院，争取2-3年后可以有5家这样的医院。”陈天明描绘出蓝图，“这样的话，2-3年之后南京的民营医疗机构、合资医疗机构所占的比重可达到20%-30%，市场份额可占30%-40%。由此，可在南京整个医疗系统形成多元化的管理模式和良好的竞争机制。”

　　可以预见的是，随着以上计划的实施，南京市国有大型医院的压力将会越来越大。

　　而南京市鼓楼医院，似乎可以看作是国有大医院抵御这种压力的一块“试验田”。事实上，如今鼓楼医院甚至成为“南京国有大医院改革的博物馆”。

　　“鼓楼医院的改革主要可分为三个层面。”鼓楼医院副院长何忠正介绍，首先在内部运行机制上，鼓楼医院从竞争上岗开始，进行了一系列的改革。其次在向外扩张资源方面，去年7月，该医院在20天内相继采取收购、兼并、连锁化经营等多种形式，与宿迁市人民医院、南京市第三医院、上海梅山医院实行了不同形式的合作与资源重组。第三，与南京儿童医院、口腔医院联合成立南京市鼓楼医院集团。

　　值得一提的是，从1996年12月成立至今，鼓楼医院集团一直都是实行松散的协约管理。“这种所谓的集团对提升医院的核心竞争力没有任何帮助。”一位专家如是评价。

　　新一轮南京医改显然意识到了这一点：据了解，南京市卫生局已决定把鼓楼医院集团由松散型向紧密型过渡，并把这项工作纳入了2004年工作的目标。

　　根据初步设想，今年6月底前集团内各医院要开始实行实质性的联合，12月底前要实现人、财、物的一体化管理，同时保留南京市儿童医院和南京市口腔医院牌子，作为二级法人。

　　“鼓楼医院的这个动作非常有意义。”这位专家指出，“如今国内医院集团不少，但真正实现紧密型管理的寥寥无几，特别是这种强强联合的集团。”

　　南京市卫生局办公室主任臧继全认为，三家医院目前从行政上合起来问题不大，但实际运作起来效果如何仍是个未知数。比如，允不允许设立二级法人。

　　在主持鼓楼医院多年改革的何忠正眼里，下一步的改革，“是我们到现在为止难度最大的。”其中的关键还是“处理好人的问题”。

　　瓶颈问题

　　尽管尚未步入下一步的具体产权改革，南京市卫生局已经开始对“人的问题”感到头痛了，“医务人员身份置换是全国卫生体制改革的一个重要瓶颈。”陈天明指出，与国企不同的是，事业单位的社会保障这一块还没有完全建立和健全。“至于有些地方医改实行的老人老办法新人新办法，其实是很难界定的，比如什么叫老人？实际操作起来很难。”所以，“国家有关政策不出台，是没办法把事业单位的产权制度改革做到位的。”

　　对此，何忠正有不同的观点：“现在很多人都在讨论身份置换的问题，我觉得这件事是可以化解的，干吗非要置换身份呢？”何忠正认为，事业单位职工养老保险比企业高的原因主要在于交的钱总数跟企业不一样，“作为民间资本来说，你来买这个医院的时候就应该把这个成本考虑在内。”

　　身份置换是否可以“跳过去”，南京市卫生局也在考虑。刘玉强调，“稍有不慎就有可能导致问题的反复，我们不能把牺牲职工的利益作为改革的代价。”

　　此事苏州可谓“前车之鉴”：一年前，苏州对其市内5个区的医院实施了产权制度改革，目前一部分医院职工多次上访，知情人士告之，没有做身份置换是矛盾的一个主要原因。

　　眼下南京卫生局的想法是，“我们身份置换先退一步，等出台政策再做。”

　　而在前不久的2004年全国卫生工作会议上，作为会议文件之一的《关于深化城市医疗体制改革试点的指导意见(讨论稿)》，成为一大焦点。卫生部有关部门负责人透露，卫生工作会议结束后，要求各省都要针对讨论稿拿出修改意见，但现在很多省的意见还没有出来，“这个问题比较敏感，主要就是意见有分歧，短期内正式稿估计出不来。”这位负责人表示，“敏感”的原因在于，不仅仅是牵涉到医疗的问题，包括社会事业单位应该怎么改，“现在还都不是很清楚。”