医保黑洞提供可乘之机 医保欺诈没完没了？

　　国际金融报 记者 陈天翔 发自上海

　　有人曾形象地把医生手中的笔比作医保基金的“水龙头”，也有人戏称“大夫的处方单实际上就是社保机构的支票”

　　中国目前之所以有这么大的医保黑洞，首先是因为一些医保定点医院出于自身经济 利益考虑，把关不严，这种源头上的失控给恶意骗保者提供了可乘之机

　　相信大家都听说过这样一句似乎是调侃的话：“这年头，什么都可以没有，就是不能没钱；什么都可以有，就是不能有病。”尽管看上去是句玩笑话，但也足以反映了一个现实问题，那就是人们对看病的认识已经发生了质的变化。中国在由计划经济向市场经济转轨的过程中，逐步取消了公费医疗制度，开始有步骤地建立基本的医疗保险体系，其目的是通过供给性和互助性的保险使得参保人员的基本医疗得到有效的保障。

　　不久前，劳动和社会保障部公布了一份名为《劳动和社会保障工作情况》的报告。该报告中的数据显示，到2003年底，全国医疗保险参保人数为10895万人，比上年底增加1495万人，其中，参保职工人数为7977万人，参保退休人数为2918万人，分别比上年底增加1051万人和444万人，全年基金收入865亿元。但在该报告中，同时还反映了一个问题，那就是中国的医疗保险仍属于是低保障、窄覆盖的范畴。广大参保职工都还存在“看不起病”的现象。

　　但就是在这种情况下，还是有一小部分人为了一己私利，居然打起了医保的主意，干起了变相窃取国家财产的勾当。日前，北京市有关部门查处了一起医院和患者同谋骗取医保的案子。

　　事发东窗

　　此次查处的案例并非像某些媒体所说的那样是北京查处的第一例骗医保事件，该院也并非是被取消医保资格的北京首家定点机构

　　据2月21日《京华时报》和3月29日《北京日报》报道，2002年初，北京市海淀区东升乡卫生院在领导的授意下，将该院某职工(非参保人员)在外院发生的自费检查治疗项目，改为其父(参保人员)在本院发生的医疗保险范围内的药品、检查、治疗费用，财务科在加收10%管理费后，开具本院收据，向海淀区医保中心申报，仅基本医疗保险大额医疗费用互助资金一项就骗取了1369.07元。另外，该院还存在着冒名就医、编写处方、弄虚作假、调换药品、高价出售医疗器械、领导带头“吃一个医疗本”等问题。鉴于此，北京市劳动和社会保障局于日前正式发出通知，取消该医院作为北京市医保定点单位的资格并进行经济处罚，解除其与北京医保中心的服务协议。

　　本报记者就该事件电话采访了北京市医保中心赵玉军主任。

　　赵玉军主任介绍说，此次查处的案例并非像某些媒体所说的那样是北京查处的第一例骗医保事件，该院也并非是被取消医保资格的北京首家定点机构。赵玉军分析说，媒体之所以产生这样的理解偏差，估计是因为东升乡卫生院的违规情节相当严重，性质十分恶劣，再加上原先监管部门在查处违规医院后“曝家丑”的勇气和力度也没像这次那么大；事实上，从2000年至今，北京市的相关部门一直没有放松对“骗医保”行为的打击力度，每年都要处理一批医院和相关个人，其中也包括一些社区站和定点医院，并且从近年来的处理结果看，打击力度还在不断加强。

　　据了解，在全国范围内，近年来陆续查处了一些“骗医保”事件，有的涉案金额达到了上10万。那既然是违法违规的，为什么还有这么多人“明知故犯”呢？这还要从中国医疗体制改革说起。

　　理由还是借口？

　　如果大量违规资金通过这样的黑洞流出去，肯定会降低整个基金的承受能力

　　公费医疗、劳保医疗制度曾在中国实行了几十年，这使得原先在行政事业单位、国有企业的人们已经习惯于“自己看病，国家掏钱”，并且在一定程度上被认作是社会主义制度优越性的体现。但从上世纪90年代末开始，国家花大力气建立起来的社会医疗保险制度，使公费医疗、劳保医疗开始走上了末路。

　　在以个人分担医疗费用为重要原则下，医保体制改革使得市民个人负担的医药费用部分有所增加。

　　但客观事实是，医疗保险制度改革在许多地方是单枪匹马，这影响了参保人员的保障水平，该提高的没提高；而药品价格却是该降的没降。从药品价格看，近20年来的上涨幅度在100至200倍之间。即使是最常见的“感冒”病，以往只用几元钱就能治好，现在动不动就要花上百元，另外，医药服务单位多用新药、贵药代替价格低廉的常规药，再加上，有关监管部门对药品价格的管理和检查不到位，医疗机构乱收费现象时有发生，参保人员更是不堪重负。即使是当前开始尝试的药品公开招标、限定药品最高零售价和病人选医生等改革，收效也甚微。虽然少数药品进价降低，但并未真正让利给参保者，而是更多的留在医疗机构和药品经销商处。也就难怪，人们觉得越来越看不起病了。

　　人有旦夕祸福。一旦生病，是绝对不能耽搁的。因此人们都希望能在最短的时间内，使用最好的医疗器械和检测手段，以及最先进的治疗方法和药品，把疾病带来的痛苦减到最小程度或把疾病治好。这是很正常的想法，但同时也带来一个问题，就是医疗费用的增加。在自己的工资收入难以承担的情况下，很多人就会想到家里离退休老人和福利待遇较好的朋友的那张“医保卡”。于是，也就有了“一人受保，全家享用”的现象发生。

　　乍听上去，这一切似乎都合情合理，但却忽略了另一条———“不合法”。中国社保学会医疗保险分会会长韩凤女士认为，这些人的行为，直接侵犯了整个城市的医疗保险制度和该城市里其他医疗保险参保人的利益。因为，医疗保险基金通常要做到收支平衡的，如果大量违规资金通过这样的黑洞流出去，肯定会降低整个基金的承受能力，使原本应该按照有关规定享受待遇的人得不到应有待遇。

　　上海华润律师事务所高树升律师也表示了相似的观点。他认为，那些非法获利的人，情节轻的，在民法上构成了“不当得利”，情节严重的则可构成诈骗罪。高树升同时指出，部分市民对医保的法律意识很淡薄。现行的各种相关法律法规在处理违规医院和人员上，大多也只停留在行政处理上，如果这种情况不及时加以改变的话，已经形成的医保“黑洞”则更难以堵上。

　　症结何在

　　骗取医保却有可能是最简单的，因为，它只涉及两个人医生和患者

　　为什么这些人可以这样轻松骗得医保呢？

　　据了解，骗保人通常使用的手段，一是拿着别人的医保卡配药，二是在不同的医院和医生处重复配药。如果骗保人与医疗保险定点医院有足够的关系，那么双方就很容易达成“双赢”，甚至是“多赢”。

　　采访中，某医保定点医院的门诊张医生告诉记者，非医疗卡持有人在医疗定点单位或定点药店持卡开药的现象十分普遍。很多人将自己的医疗卡借给家人朋友看病买药，已是公开的秘密了。

　　当记者问到，医生们为什么愿意以这种方式“帮助病人”，张医生向记者道出了原委。

　　有人曾形象地把医生手中的笔比作医保基金的“水龙头”，也有人戏称“大夫的处方单实际上就是社保机构的支票”。对于这些说法，张医生觉得并不过分。他告诉记者，医疗保险有可能是所有社会保障项目中最复杂的，因为它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医药行业等等，它们之间有着错综复杂的关系；但骗取医保却有可能是最简单的，因为，它只涉及两个人———医生和患者。张医生不经意间流露出的一句话，说出了问题的症结所在———医生可以从药品经销商那拿“回扣”。卖出的药越多，回扣也就越多；药价越贵，回扣自然就越高。

　　张医生强调说，这并不是说，医生会将价格比较贵的药任意开给所有患者，一般来说，也会经过选择和有较强针对性的，对象一般都是能够享受较高医疗保险的人群，如离退休干部、经济效益较好部门的公务员等。由于医院并不规定患者必须亲自“拿药”，因此，在一定程度上，也为那些骗医保的人打开了方便之门。

　　记者在采访中发现，一些医保的定点医院对这些行为采取了漠视态度。记者从一家医院的药品采购员那里了解到，医院目前仍是出售药品的主要渠道，药品的出厂价和零售价一般相差4到5倍，个别药品甚至高达10倍。医院作为非赢利性机构，要维持日常运转，单单靠国家财政拨款显然是不够的，因此，出售药品成了重要的“创收”手段。

　　此外，由于医保定点医院之间也存在着一定的竞争关系。一些医院的附近居民并不是很多，再加上，大家越来越看中医院的服务态度，而态度好坏的一个重要表现就是，开药是不是爽快。因此，为了吸引客源，一些医保定点医院开始改变惯常的思维方式，把自己的关系与患者对等起来，甚至推出温情服务、限价开方、医价面议等等优惠措施，对前来看病拿药的患者提出的要求，也是从不拒绝。毕竟，多开药、开好药对医院的收入来说是没有坏处的。

　　防治重点，应在源头

　　医疗保险制度改革与卫生管理体制改革相辅相成。医、患、保三方构成了医疗保险的主体

　　医疗保险制度改革与卫生管理体制改革相辅相成。医、患、保三方构成了医疗保险的主体。而医疗卫生单位不仅是医疗保险的主体，更是医疗服务的承担者。因此，有了好的医疗保险政策，还要有好的定点医疗单位去配合、实施。

　　而面对中国医疗保险出现的黑洞，许多学者都充满了忧虑。劳动和社会保障部学术委员会委员、中国社会保险学会常务理事、中南财经政法大学赵曼教授认为，中国目前的医疗保险领域主要存在着两方面的问题，一是该领域是个不完全市场，在医疗服务消费中，医疗服务提供者处于相对垄断地位；二是存在着比较严重的信息不对称问题，由此而引发一系列道德风险。一方面供方(即医院或医生)存在着不适当服务现象，医疗市场上供需双方对医疗信息的不对称，在经济利益驱动下，造成医生诱导医保病人乱检查、多用药品，极个别医务人员经不起药品促销人员的诱惑；另一方面，需方(即患者)也存在着要求不适当服务的心理，在新的医疗保险制度实施中，由于个人支付的比例不同，出现了自付比例高的使用自付比例低的医疗保险卡的现象，另外，还有一些没有参保，却在使用参保者的医疗卡配药。

　　在赵曼教授看来，医疗保险领域所涉及的医院(医生)、患者、保险方，三方都非常清楚自己的利益所在，并且都在尽量维护自己的利益，这就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也随即产生。在医疗保险过程当中，无论是医院还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此，在这种情况下，造成道德风险的概率就大得多。

　　记者最近从多家媒体上得知，国内一些学者提出了可以借鉴“非典”时期，一些地方出台的“看病实行实名制”的经验，即要求患者就诊时必须凭有效的身份证明，包括身份证、户口本、驾驶执照、单位介绍信等，实行实名挂号；同时，要求医院为所有就诊患者建立正规的门诊病历，要求负责挂号的人员必须在门诊病历首页上认真填写就诊者的身份证号和联系方式等措施。北京市也将从5月1日起，市医保中心医疗保险信息系统将每日发布《北京市医疗保险手册》黑名单，以防止有人持他人或者已作废的手册就医，列入《手册》黑名单的参保人员不得享受医疗保险待遇等措施来防止骗医保事件的重复发生。

　　赵曼教授对此也提出了一些自己的看法，她认为，不论是看病“实名制”还是“医保黑名单”，它们针对的对象主要是患者，即要求患者应该怎样做或者不应该怎样做，并没有对医疗保险领域内的重要一方———医院(医生)做出相应的强制性规定。中国目前之所以有着这么大的医保黑洞，首先是因为一些医保定点医院出于自身经济利益考虑，把关不严，这种源头上的失控给恶意骗保者提供了可乘之机。因此，她建议，要想真正地把医保的缺口堵上，就必须加强对医生队伍的管理，把医院内部管理落到实处。“水龙头”关紧了，那些骗保者们才能无孔可钻。

　　东升乡卫生院骗保内幕

　　被医疗界人士称为公开的秘密———如果你与医疗保险定点医院有足够的关系，你就可以把不允许报销的治疗费用和药品报销掉。如果做得足够隐蔽，这笔账目完全可能会混入医保财政体系

　　据《京华时报》报道，北京海淀区东升乡卫生院是一家医保定点医院，付冬梅女士是该医院的前医保主任。她提供的大量材料表明，这家医院多次采用违规“冲票”的办法，为一些未纳入医保的人员或不属于医保报销的费用违规报销。

　　医保主任频举报2月17日，付冬梅向海淀区检察院举报了东升乡卫生院违规报销医保费用的问题，此前两个月，她已经向东升乡纪律检查委员会寄出署名的举报信。同样的材料，她也递交给海淀区纪律检查委员会和北京市医疗保险事务管理中心。

　　付冬梅坦率地说，自己这样做是因为医院不恰当地让她独自承担账目混乱的责任。

　　东升乡卫生院是海淀区一家一级甲等医院。1996年，付冬梅进入财务科收费处工作。2001年底，她成为该院医保科科长。“最初我并不熟悉医院的财务工作，渐渐地学会了开发票、收费、结账和冲票。”

　　所谓冲票原本指报销单据书写错误后的改正，而在实行医保后另一种冲票工作浮出水面。“举个例子，如果你不享受医保，开的又是不能报销的‘太太口服液’，如果你认识人，就可以把开药人换成享受医保的人，可以把‘太太口服液’写成普通的感冒药。这样就可以把药钱报销。”据付冬梅说，冲票以后的票据都要经过财务科科长审核，然后进账。长期以来，东升乡卫生院的财务部门并未对这类冲票提出异议。

　　2003年11月6日开始，账目被上级部门发现问题，付冬梅被医院认为应当负担违规冲票的责任。不甘当“替罪羊”的付冬梅开始着手调查该院的财务问题。

　　检举四大问题在付冬梅整理的大量材料里，反映了财务管理、医疗保险等方面的诸多问题。付冬梅表示，“我对所检举的内容负责，这些都是有据可查的。”她将严重的违规冲票的行为分为四类：

　　(1)交纳10%手续费，外院发票可“改户”

　　财务科长和院长竟然把外院的发票拿回来冲成本院的票，并加收10%的手续费。

　　(2)病历有猫腻，院长带头“吃一个医疗本”

　　多人治病，都划在一人名下报销。付冬梅出示的该卫生院院长《杨志远2003年病历记录》显示：“2001年仅输液一项就有29次，其费用为2130元；2002年输液67次，其费用6151.90；2003(1月—11月5日)输液47次，其费用为3105.50元。这三年仅输液一项的费用合计11387.40……根据输液室2003年的全年记录，这一年他没有输过一次液。”

　　(3)伪造公费处方，高价出售不可报销的医疗器械付冬梅举报，院长杨志远在北京梦思康医疗器械公司进了9辆方太牌普通型轮椅，其市场零售价格每辆580元。“杨志远伪造公费处方，售出价格是1000多元一辆。”

　　(4)遇到罚款就“编方”事实上，北京市医保中心对发现的违规冲账要进行处罚。付冬梅举报：“在全院大会上杨志远曾经说过鼓励大家多编方，如果病人想拿自费药或目录外的药品，大夫就给他们拿，拿完后用公费医疗的处方把这些药补上。”如果医保中心发现并进行罚款，“罚到哪个大夫，哪个大夫负责用该病人的病历反编回去，罚多少编多少。”

　　《国际金融报》(2004年04月07日第六版)