公共卫生需要什么机制？仅靠资金输血难以奏效

　　公共卫生体系不仅仅依靠卫生系统来建立，而是全社会共同努力的结果，相对于社会而言，政策应该在此中承担更多的责任，这个责任并不是仅仅拨点款搞搞硬件建设就能解决问题的，解决中国的公共卫生系统的可持续发展需要制度改革和新机制的注入，仅仅靠资金的“输血”难以长期奏效

　　本报记者 刘树铎

　　不仅仅重视硬件，软件同样重要

　　在记者采访过程中，几乎没有几个人能说出公共卫生到底是什么含义。

　　王海波是北京昌平区某镇卫生防疫站的工作人员，他说，他们的工作主要是宾馆、饭店等一些经营场所的卫生检查，一直没搞明白到底什么是公共卫生。

　　俞绍华是北京某三级医院的外科医生，说起这个问题，他腼腆的笑了笑：自己是学医的，没接触过公共卫生的知识。

　　中国医疗产业研究中心总经理刘腾蛟对公共卫生的解读是，医院转制在很大程度上与公共卫生是相关的，国家在医院改制中保留国有医院其实就是对公共卫生的保障，尽管中国的公共卫生目前存在很多问题，但在大城市基本上是不用忧虑的。他举例说，从SARS中可以看到，虽然国家当时反应不及时，但是后来在各方面控制得不是都很好吗？他最担忧的是在农村，在很多乡镇，卫生业处于一种瘫痪状态，乡镇卫生业属于三级公共卫生体系中最低的一级，很多医疗保障没有，工人发不出工资，但是政府已经感觉到这个问题了，今年对医疗卫生投入，一个是投入预控中心，一个就是农村，还有一块就是在社区医疗，但毕竟牵扯的面太大了，所以，怎么管理，目前还是未知数。

　　对很多人都不明白公共卫生是怎么回事，北京市疾病控制中心教授、博士生导师雷海潮一点都不吃惊，事实上，很多人都搞不清楚什么是公共卫生，甚至也搞不清楚公共卫生和公共卫生体系的区别，他正在指导他所带的硕士生搞一个课题，主要内容就是关于公共卫生方面的。

　　雷海潮说，目前国家对公共卫生的投入确实比较大，从去年开始到明年，国家将在三年的时间投入114亿元，这是建国以来投入力度最大的，那么，钱花出去以后，到底能不能切实提高整个公共卫生体系的能力呢？至少到目前为止还看不到这一点。

　　雷海潮对此同样有几个忧虑：

　　第一，虽然从SARS以后，大家开始重视公共卫生了，但是主要局限在硬件的建设，但却忽略了人员素质的提高，能力的提高，花钱就是用来盖大楼、买设备了，或者更多的把注意力放在了国家或者省一级的疾病控制中心的建设上，而对于基层切实做疾病控制的机构和人员，无论是硬件建设还是软件设，都没给予足够的应有的建设。

　　第二，我们现在是重投入轻改革，尤其是体制改革，因为通过SARS反映出来的问题并不是楼房陈旧不陈旧和设备新不新的问题，而是因为当时大量的病人管理不好，造成了传染源的失控，另外，没有很好的医疗组织能力、医疗保险的制度，使得民工大量外流和互相的交叉传染，整个公共疾病控制体系和医疗体系之间相互的分离，缺乏协调和配合。另外整个的疾病控制体系之间也缺乏联系，缺乏指挥的效率，不是相互支持，而是相互扯皮等等，这些都属于管理体制上的问题，而这些问题，目前仍然没有得到很好的解决，解决这些问题是不需要投入资金的，假如114亿元的资金投进去之后，仍然还是这样的体系，那么公共卫生体系还是会存在障碍的。

　　第三，在今后长时期内，能否一直保持对公共卫生清醒的头脑？能否把公共卫生放在一个非常优先发展的位置上？国家能不能保持持续性的政策和长期性的投入？目前虽然很重视，但能否形成长久的制度化的政策和机制？

　　第四，在我国，医疗是一条体系，公共卫生又是一条体系，这两个体系几乎是断开的，相互之间没有什么联系和彼此支持，各唱各的调子。而实际上，两者应该是相通的，但现在由于在部门设置上的问题，导致了两者之间长期分割，所以，将来如何能融合成一个有机的整体，是一个非常重要的问题。

　　第五，关于什么是公共卫生，我们到现在为止都没有说清楚，都在笼统地说要加强公共卫生的建设，但实际上很多地方就是在盖传染病医院，都在盖大楼，而对什么是最基本的公共卫生服务的内容，认识上都存在分歧，有的认为只有疾病控制系统才是公共卫生系统，有的把整个医院也当成公共卫生系统，这就造成了认识上的误区，也容易造成重点不突出，在加强这个工作的时候，却没有把这个工作本身的内涵说清楚。

　　第六，政府到底在公共卫生领域中如何体现自己的职责？到底怎样筹措经费？目前所能做的无非就是对事业单位的编制管理，然后按人头拨款，这是不行的，关键是建立起一套可行的、高效率的、可持续的发展机制。

　　资金投入：更新机制是关键

　　中国疾病预防控制研究中心公共卫生政策研究室副主任龚向光掐着指头给记者算了一笔账：从全国范围来看，政府的公共卫生投入从1980年的4.58亿元增长到2001年的44.76亿元，人均费用从0.46元上升到了3.60元，虽然这种投入占总的卫生事业费的比例近年一直维持在14%-15%之间，但由于卫生事业费占财政总支出的比例在不断下降，可以说，国家对于公共卫生的投入占财政总之出的比例是不断下降的，而与同年的GDP比较，2001年所占的比例尚不足1980年水平的一半。

　　而公共卫生机构目前的收入来源主要包括政府投入、业务收入和其他收入三大类，在政府投入逐年下降的情况下，业务收入正在成为公共卫生机构收入的主渠道，而他们开展业务所需的费用也必须依靠提供有偿服务来弥补，由于一些公共产品类服务不能得到补偿，便直接导致了一些曾经控制得比较好的或相对稳定的疾病，比如性病、结核病、血吸虫病等又有所抬头，可以说，有偿服务的过多开展，不可避免地使公共卫生机构过分追求经济效益，而忽略了社会效益，要想改变这种状况，就必须改革公共卫生的筹资机制。

　　龚向光说，由于我国分级财政的实施，各地卫生投入都基本来自同级财政，这导致了公共卫生管理级次的降低，由于各地和各级财政收支的不平衡，造成了城乡之间和地区之间对公共卫生投入的不公平性，这种投资机制的负效应就是对富裕地区投入多，贫困地区投入少的局面。对公共卫生的投入本不应由地方政府来承担，而应由中央财政来统筹考虑，利用财政转移支付机制确保基本公共卫生投入。也就是说，提高政府对公共卫生投入的管理层次，将公共卫生服务项目按基本到特需进行划分。

　　基本公共卫生服务的投入，由中央财政支付，这样可以保证无论是贫困地区还是富裕地区，每个人都能享受到。公共卫生应急反应机制及设施的投入，也由相对高级的财政部门来完成，以确保这个反应体系能切实发挥作用。其他的公共卫生投入，比如高级一些的医疗服务、医疗保障就可以根据地方财政的实际情况来进行，钱多的地方可以多投点，当地人可以享受比别的地方高一些的公共医疗服务；钱少的地方就少投点，服务水平也就低一些。这样一方面可保证社会的公平性，发挥财政转移支付的作用。另一方面又充分发挥了分级财政的积极性，体现了因地制宜的原则性。