本报驻京记者金城

　　药价虚高已到了令人吃惊的地步，主管部门开出的治疗药方是实行药品集中招标，但是———药品招标不是一剂猛药药价虚高内幕

　　药价虚高已经达到令人吃惊的地步。

　　一种药品，假设其出厂价为30—40元的话，经过流通领域，加价大约30—40元，再经过医院环节，再加价20—30元，最后到患者手里变成100元。据说这已是最为正常的一种情况，在业内早已不成为秘密。

　　流通领域截留了太多利润——100元的药价中流通领域截留了30—40元，这直接导致了药价大幅提高。流通领域分药品市场(药店)和销售代理商体系两块，后者是主渠道，由医药代表(厂方聘用)和一二三级代理商构成。各级代理商层层加码，已很不合理，而医药代表一块则是最大的腐败源，原因是为了获得更大的销售额，医药代表们往往采取向医院行贿的方式进行推销，而这一块的费用被最终加在药价中。　　

　　让人更惊讶的是在医院这一环节的加价————加价的幅度，仅次于流通领域，但是这是物价部门规定的合法利润，理由是“以药养医”。难怪浙江绍兴某医院院长在7月份的CCTV名牌栏目“经济半小时”自曝医院黑幕：医院以药养医问题重重，由于合法的和非法的利润，使得医院成为国内最为暴利的行业之一。

　　但这位院长也揭示出，大部分药价是经过物价部门或计委核定的。也就是说，有可能是价格管理部门给了虚高药价一个合法身份。这也正是在媒体痛批医院黑心之后，大部分医院却站出来大喊冤枉说“错不在我们”的理由所在。

　　现在可以看得很清楚，要解决药价问题有三个关键：一是流通领域，他们截留太多利润，改革的关键是对流通领域进行瘦身；二是医院，以药养医制度必然导致药价过高，改革的关键是医药分家；三是药品作为特殊商品，不可能完全由市场定价，而现在药价虚高的原因是政府定价机制出了问题，改革的关键是建立政府与市场相结合的定价机制。

　　问题就此复杂了。

　　海南的成功仅是个案

　　事实上对药价虚高的“治疗”从未停止过，自1997年以来，经过多次降价，全社会药品零售价格同比涨幅从1996年以前年均高达10%以上，逐步降低到目前的—0·１%。

　　不过，就连国家计委负责人也承认：药品价格虚高问题没有从根本上得到解决，企业自主定价的药品价格虚高，政府定价的药品价格也存在偏高现象。药品回扣率也不见降低，反而从过去的10%上升到现在的15%—20%，甚至高达30%。

　　决策层因此另觅他途，将改革的重心放在了医药流通体制这一块，并祭出杀手锏————药品招标，其最直观的模式就是：让药厂和医院直接见面，医院公开购药，价格性能比优胜者获得订单。

　　医药流通领域供过于求、经营混乱、竞争无序，先拿它开刀，出的自然是仁义之师，但问题的关键是，效果如何？

　　事实上，早在1993年初，国家就在河南进行药品集中招标采购的试点工作，1996年之后国家推动招标在更大范围内试点，但是，这些初期试点，最后都偃旗息鼓，不见后续。

　　2000年4月24日，卫生部下发了《关于加强医疗机构药品集中招标试点管理工作的通知》，2000年7月7日，卫生部、国家计委、国家经贸委、国家药监局、国家中药管理局又联合下发了《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》，把河南、海南、辽宁、厦门作为国家试点地区。一系列文件出台后，2000年下半年以来，招标活动又掀高潮。

　　虽然各地都宣称药价因此下降了15%—30%不等，但是老百姓却纷纷反映：感觉不到“看病花钱少了”的效果。更离奇的是，今年8月初，广州市13家医院首次联合招标，有一部分中标的药价跟原进价持平，而有几种药比原来进价还要高。

　　倘若证明效果不明显的话，问题出在哪里？若是招标方式、招标规则有问题，可以修改或改进，但是若找不到改进的方法，或者改进后仍然效果不佳呢？那就要反思是否“此路不通”了。

　　其实由于互联网的产生，已为集中招标采购提供了引入最先进技术平台和招标规则的可能性。2000年9月，在其他地方招标难以为继之时，海南省的改革由于海虹控股医药电子商务平台的引入，出现了柳暗花明的景象。海虹控股借机将医药电子商务在全国范围内推广。与此同时，国家有关部门表明了支持“利用电子商务推进药品流通体制改革”的态度。

　　即便是引入了电子商务平台，这种全国遍地开花的招标活动，却并不见得都能大获成功，更不要说老百姓见到明显的实效了。很可能，海南的成功除了电子商务的高效透明之外，更重要的原因是地方政府的强力介入，比如规定全省统一招标，所有医院都必须参加，比如规定医院突击大量进药必须退回给药商等等。

　　但是海南只是个案。

　　招标方案还能坚持多久

　　药品招标，按理说，是为制药企业提供了一个公平竞争的机会，药厂医院理应皆大欢喜。但是实际情况是药厂并不满意。

　　在各地的招标实践中，目前常见的做法是将投标药品分成原研制药、GMP类、非GMP类三个大类，每类至少要有3家企业竞投。倘若不足3家，则采取议标方法，由专家委员会跟投标企业砍价。

　　外资或合资仿制药厂是招标中最不利的一方，因为他们跟国内企业一样非原研制厂家，只能跟国内企业一起竞争，他们的质量比国内企业略好，但成本远高过国内厂家，所以在招标中处于劣势，往往竞不到标，丧失原有的市场份额。　跨国公司就好过吗？某外资著名药厂的研究部经理对记者说，原研制厂家只可能有一个，这就意味着有专利权的跨国公司必然中标，表面上看跨国公司占了很大便宜，但由于要采取议标方式，结果是跨国公司要么以很低的价格中标，要么中不到标。原本跨国公司在国内的市场份额是十分固定的，但现在这种固定发生了动摇。

　　至于国内企业，原来可能市场份额不高，但起码还有饭吃，但是采取招标方式，谁也不能保证自己必然中标，中了标，一地的市场份额有保证了，但是落了标，就意味着这块市场铁定丢掉了，二鸟在林不如一鸟在手，所以他们也不太满意招标。事实正是，招投标方式，是对国内制药企业市场格局的一次全面的重新洗牌，市场份额的集中度会大大增加，这也意味着要有不少企业被无情地淘汰出局。

　　所有制药企业共同的烦恼是，由于各地分散招标，加大了药企的投标工作量。某制药厂负责人对记者称，过去打市场累，现在参加招标同样累，企业的市场在全国，光标书都要准备几十种，而且一地的招标从头至尾，少说也要两三个月时间，牵扯太多时间人力精力。

　　至于销售代理商和医院，他们属于既得利益者。尤其是销售代理商，招标改革就是针对他们而来，倘若真的能达到全部网上招标的境界，那么现有的流通体系将使绝大部分的人失去饭碗；而医院这一方，招标对医生个人的灰色收入冲击最大，他们不满意理所当然。

　　最后是消费者。消费者也不满意，因为看病还是要花很多钱，账单上不见收费有多少下降，何满意之有？

　　虽然各方都不满，但是全国范围内，药品集中招标采购工作正在大张旗鼓、如火如荼地开展起来。现在的问题是：一项各方都不太满意的改革方案，能坚持多久？

　　医药分离才是关键

　　用最通俗的方法观察的话，我们也可以知道，在医患产销四个环节中，由于国内药厂大多是仿制药尤其是广谱类药物，所以市场是严重的供过于求，无论是生产商还是销售商都要求着医院一方；同时由于患者对药物知识及病理知识所知不多，开什么药主动权掌握在医生手里，患者也是要求着医院及医生的；再同时，物价管理部门对药品的真实成本和医院用药情况不具备专业知识，它极易被专业机构左右或误导。

　　综上所述三个理由，在整个医药流通体制改革中，医院才是关键的一环。这意味着，离开医疗体制改革而进行医药流通体制改革，是缘木求鱼。

　　涉及到药价虚高问题的关键是，医院医药不分，以药养医。由于医院卖药且医药不分，医生的笔对药厂产品的销量有决定性影响。因此，有专家指出，药品流通体制改革的关键是，医院医药分离。但倘若医院不能以药养医，公立医院的支出或亏损只能落到国家财政头上，但是国家财政哪有这笔钱？

　　虽然这一改革尚未提上议事日程，但是针对医药如何分离，已经引起了不少争论。一种方案认为，医院不再卖药，完全交由药店及处方药销售中心来卖药。这显然是卫生部门不能接受的。卫生部门能够接受的方案是：在医院内部进行收支两条线分离，最终做到医药分开，也就是说，在医院内部，卖药的部门与开药的部门分开核算，与此同时，大幅提高医疗项目收费标准。

　　姑且不说医院医药分开核算如何监管的问题吧，现在人们担心的是：药价还没降下来，医疗费用可能已经提上去了，其结果是，自己生病后要花的钱更多了

　　这并不是危言耸听。事实是，1996年，国家计委、卫生部、财政部联合印发了《关于加强和改进医疗服务收费管理的通知》，自那以后五年来，全国绝大部分省份出台了医疗服务价格调整方案，有关部门提供的数据说，5年内全国医疗服务提价金额约65亿元。

　　隐藏着的一个招标悖论

　　针对各地招标规则的纷乱和不规范，有消息说，卫生部已经起草了一个药品集中招投标办法，正在征求其他部门的意见，有可能在今年内以相关部委联合发文的形式出台。但是，一位对国内医药流通体制改革有着精深研究的专家对记者说，她很担心最后出台的办法是一个折衷了各方面意见的妥协方案，而这妥协方案肯定是基本不具有可操作性。

　　观察医药流通体制改革的进程，可以发现一个有意思的现象，那就是加入的政府部门越来越多。最初只是纠风办的纠正不正之风的举措，之后是国家计委、物价局等价格管理部门的进取姿态，之后是药监局、中药管理局等药品管理部门的介入，之后是卫生部门的不得不变被动为主动等等，到现在，一项改革措施的出台，基本上要以下相关政府部门的共同努力：国家经贸委、国家计委、卫生部、药监局、纠风办、社会保障部、物价局、中药管理局、财政部、国家税务局、国家体改办等等。

　　这位专家对记者说，详考参与的各相关部门，在药价改革各利益主体(消费者、医院、医药商业企业)中，卫生部是医院利益的坚决代言人，经贸委虽为药企的主管机关，但却说不上是药企的利益代言人。社会保障部之所以参与进来，是因为它主管医疗保险等资金的支出，而决策层之所以锐意要降药价，其中一个原因是药价高企让社保及医保支出难以承受。但是由于全社会中只有一部分人受到社保及医保的保障(广大农民不在此列)，而且社会保障部只关心公费医疗部分，所以社会保障部也算不上是广大消费者的坚决代言人。由于药企及消费者的代言人基本缺位，由卫生部来主导医药流通体制改革也属自然。话说回来，由于医院才是医药流通体制改革的关键，让别的部门主导的话，医院不听它的，那就更谈不上主导了。

　　所以在各地招标中可以看到，各地招标法定以医院作为招标的主体，政府不得强行干预，以药养医的基本格局并未被触及，医院卖药的大约20%的利润不在改革之列。而且今年2月份国家计委又特别下文，“药品集中招标采购降价后产生的价差好处，由医患双方共享，分配比例由省级价格主管部门根据本地实际情况确定”。

　　由医院主导的招标，目的之一是削减医院的既得利益，这当中显然隐藏着悖论。

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