上海医保费偏向三甲医院 社区嗷嗷待哺

　　本报记者 郭艾琳 发自上海

　　“对于社区卫生服务中心来说，医保是有定额的，但这个额度根本不够用，超额的都由医院自己来贴。”日前，上海市宝山区泗塘社区卫生服务中心顾家多对《第一财经日报》表示。

　　“从这一点来说，我们现在面临一种尴尬的局面。”上海乍浦路社区卫生服务中心院长顾泽宽也说。

　　截至去年年底，上海227所标准化社区卫生服务中心全部建成，并都被纳入了医保。既方便了居民就医，又降低了费用，无论对于患者还是医院，社区卫生中心纳入医保的好处都是毋庸置疑的。

　　然而，实际操作中，医保费用与医院支出间存在不少矛盾，陷入尴尬之境。

　　医保费用总量不够

　　对于那些慢性病患者来说，去一次大医院，往往要排很长时间的队，而当社区卫生中心纳入医保后，就可以就近用医保卡看病配药了。而从医疗费用上来说，去三级医院的挂号费为14元，病人每次就诊需自费支付7.6元，而社区卫生中心的挂号费为7元，病人仅需1元。也正因如此,更多的患者选择到社区卫生中心就医。

　　“可是，现在医保局给社区卫生中心的医保费用总量是不够的。”顾泽宽说。

　　一位不愿透露姓名的社区卫生中心负责人为记者算了一笔账：2005年，该中心的医保费用总量为2510万元，而按照医保局给他们医院的指标，分摊到每个病人身上一次就诊的平均开支为119.16元，每个病人的平均复诊率为2.22次。

　　由于医保局给每个医院患者平均开支的费用不同，因此，医保局最终核算时，会按照一个平均数计算。“我们算下来，去年医保局核算的患者均支约为130元/人。”该院长说。这样一来，该中心去年按核算超出总量的费用大约为80万元，再加上医院本身就超出的部分，去年一共超支了160万元左右。

　　另一方面，政府每年会给社区卫生中心一笔财政补贴，补贴的额度按所属区域户籍人口计算，为每1万人口补贴20万元。“我们社区户籍人口总共有6.7万人，因此，一年补贴的费用为130万元。”

　　如此算来，在超支的160万元中有130万元可以由财政补贴冲抵，但还是有30万元的缺口“只能由医院自己埋单”。

　　“我们一年的医保费用总量在2000万元左右，这些钱肯定不够。”顾家多也对记者说。

　　而同样值得关注的是，社区卫生中心的职能远不止患者就诊，其还必须承担附近居民预防、保健等“六位一体”的功能。“预防保健方面的开支非常大，远大于政府的补贴。”该院长说。

　　医院陷尴尬境地

　　由于医保费用总量不够，医生在为患者看病时，就要计算着开处方，尽量将医保费用控制在总量中。社区卫生中心由此陷入尴尬境地。

　　上述不愿意透露姓名的院长告诉记者，由于医生想控制患者就诊的费用，因此贵的药品一般都不会开，医院也不会进昂贵的药品。这从降低患者医疗费用来说当然是好事，“但不少患者还是经常点名要开某些很贵的药，我们不开，患者满意度就降低，下次也就不愿再来看病了。”

　　同时，从今年起，上海对医院医保费用的结算从原先一年一算，改为一月一算。而结算时，每实际超支月总量4%，则从医保费用月总量里扣除25%的费用，超支7%，扣除50%，超支10%则当月的医保费用暂停。

　　“一年一算时，处方量可以在几个月间相互调节，但现在这样一来，我们每个月都要算着开了。”该院长说。

　　医保配置需要调整

　　事实上，社区卫生中心的医保费用总量不够并非单个现象。而对于这一问题，上海医保局方面婉拒了记者的采访。

　　“实际上，上海的医保费用配置还是朝着三级医院倾斜的。政府方面还是力保大医院。”当初参与医保政策制定的上海流通经济研究所所长汪亮对记者说。

　　目前，三甲医院的年医保费用总量大约从7000万~9000万元不等，远大于社区卫生中心。“这事实上是

　　“事实上，如果上海真的想大力发展社区卫生中心，那今后医保费用的配置必须要调整，社区卫生中心的医保费用总量应该大大提高。”汪亮说。

　　但记者在采访中却发现，对于今后医保费用问题是否会得到改善的预测，诸多社区卫生中心的院长都表现得很无奈。“严格控制总量”，是记者听到最多的话。